의료보험진료비 부정청구의료기관 실사결과

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보건사회부 보험관리과 503-7529

보건사회부는 10일 의보진료비 과다청구에 대한 자율시정통보후에도 시정하

지 않은 요양기관과 의보연합회 및 조합에서 의뢰한 75개 요양취급기관을

실사한 결과 52개소를 적발, 최고 655일, 최소 30일까지의 요양기관지정을

취소하였는 바, 의원급 요양취급기관 29개소가 요양기관지정이 취소됐으며

(2곳은 1개월 및 3개월간의 면허자격정지를 병과) 23개 기관은 금전대체의

과징금 행정처분을 받았으며, 부정청구액 2억 4천여만원과 금전대체과징금

4천 9백여만원을 전액 환수토록 조치하였고, 과다청구액이 미미한 14개 기

관에는 경고조치했다고 발표했다.

의보진료비 부정청구유형은

o 진료내역 허위작성

o 저가약품을 고가약품으로 대체 청구

o 환자본인부담금 과다징수 등으로 나타났다.

1. 실시기관수 : 75개소

o 2/4분기 이의신청기관 : 13개소

o 3/4분기 정기 및 특별실사기관 : 62개소

2. 조사대상기관 선정기준

o 정기실사 : 자율지도제도에 의하여 2차에 걸친 자율시정 통보후에도 시

정이 되지 아니한 기관

o 특별실사

- 의료보험연합회 및 조합의뢰기관

- 민원, 제보 등 지도감독이 필요하다고 판단되는 기관 등

3. 실사대상기간 : 최근 진료비 3개월분

4. 실사 및 처분결과

o 부정청구유형

- 진료내역을 허위로 작성하여 청구

- 저가약품을 사용하고 고가약품을 사용한 것으로 대체청구

- 본인부담금 과다징수 등

o 처분결과

- 부정청구액 환수금액 : 239,575천원

- 금전대체액 : 49,265천원

- 처분내용

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구분          계   경고  요양기관  의사면허       비고

지정취소  자격정지 등

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계           75    14      52        (2)           9

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o 2/4분기 이외     13     -      12        (2)      o 기타(양호

신청기관                                            등) : 1

o 3/4분기 정기 및  62    14      40         -            8

특별실사기관

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- 처분기관 현황

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구분    처분기관수  지정취소  금전대체  경고  처분제외 및 양호

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계         75         29        23      14          9

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종합병원       3          -         -       2          1

병원           1          -         -       -          1

의원 및       71         29        23      12          7

치과의원

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* 요양기관별 처분내역(생략)