DRG 지불제도 시범사업 실시

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보건복지부 보험관리과 503-7572

<> 주요내용

- '97년 2월 1일부터 희망 병.의원(60개)을 대상으로 DRG 지불제도 시범

사업을 실시키로 함.

- DRG 시범사업은 정상분만, 제왕절개술, 편도선수술, 맹장염수술 및 백

내장수술 등 5개 질병군을 대상으로 함.

- 시범사업 참여 의료기관은 5개 질병군별로 미리 정해진 금액만을 청구

하게 됨.

- DRG 지불제도란 무엇인가?

o 환자에게 제공되는 의료서비스의 양에 관계없이 DRG(질병군)별로 미리

책정된 일정양의 진료비를 지불하는 제도임.

* 행위별 수가제는 환자가 입원진료를 받을 때 환자에게 제공된 검사,

처치, 수술, 약제 및 진료재료 등 각각의 진료행위들을 일일이 계산

하여 진료비를 산정하므로 의료공급자가 서비스량 및 빈도조절이 가

능하여 과잉진료를 초래할 수 있음.

- 시범사업 실시목적은?

o DRG 지불제도도입 검토배경을 현행 행위별 수가제도하에서 발생할 수

있는 과잉진료, 진료비청구.심사에 따른 행정업무의 과중 및 보험자와

의료기관간의 마찰 등 문제점들을 합리적이고 효과적으로 해결하여 적

정진료를 유도하기 위한 것임.

o 이번 시범사업은 DRG에 의한 포괄수가제가 의료비증가, 의료의 질, 의

료보험진료비 청구.심사 및 관리업무에 미치는 영향을 평가하기 위한

것으로 동 평가결과를 토대로 향후 DRG 지불제도의 추진방향을 설정하

고자 함.

- 시범사업의 구체적인 내용은?

o 시범사업대상 DRG는 일반외과, 산부인과, 안과, 이비인후과의 4개 진료

과 5개 질병군(안과 : 백내장수술, 이비인후과 : 편도.아데노이드수술,

산부인과 : 정상분만, 제왕절개수술, 일반외과 : 맹장염수술)으로 이를

중증도, 연령에 따라 26개 세부 DRG로 구분하여 시범사업에 참여를 희

망하는 60개 병.의원을 대상으로 '97년 2월 1일부터 1년에 걸쳐 1차 시

범사업을 실시할 계획임.

o DRG 진료수가는 환자가 의료기관에 입원해서 퇴원할 때까지 해당의료기

관에서 환자에게 제공한 처치, 검사 및 수술, 약제, 진료재료 등 모든

진료행위(비보험 및 비급여부문 포함)를 희망하되 식대, 상급병실 차액,

지정진료료, MRI 및 초음파검사료는 제외함.

- 환자의 본인부담수준은 종전과 어떻게 달라지나?

o 시범사업에서 비급여로 인정한 5개 항목은 종전처럼 환자가 전액 본인

부담하게 되나 종전에 의료보험에서 인정되지 않아 환자가 전액 본임부

담하였던 진료재료, 검사, 약제 등을 이번 DRG별 수가에 모두 포함하였

으므로 전체 환자부담 진료비는 줄어들게 될 것임.

- 의료기관에는 어떤 영향을 주게 되는지?

o DRG별 진료비가 정해져 있기 때문에 적정진료를 행하여야 비용을 줄일

수 있게 되므로 처치, 검사, 약제 및 진료재료의 불필요한 남용을 줄이

는 등 경영합리화 노력을 하게 되고, "의료의 질" 향상 프로그램의 활

성화, 재원일수의 단축, 병원의 생산성측면에서 의료서비스의 전문화

추구 등과 같은 노력을 할 것으로 기대됨.

o 아울러 의료기관의 진료비 청구방법이 간편해지면서 진료비청구에 소요

되는 행정비용의 절감이 예상되며 진료비 심사.조정에 따른 의료인과

보험자간의 마찰이 줄어들게 되고 의사들의 진료자율권이 보장될 것임.

- 이번 시범사업은 현 진료비 지불제도와의 상호비교 분석과정을 통하여

DRG 지불제도의 타당성 여부를 검증하는 단계이므로 검증결과를 토대로

DRG 질병군을 추가하여 2차 시범사업을 실시할 계획이며 DRG 지불제도의

도입검토에 따른 문제점을 최소화할 수 있도록 적어도 3년 이상의 시범사

업을 실시할 계획임을 말씀드림.

<참고> 5개 질병군별 진료비용내역 비교

(단위 : 원, 3차기관기준)

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백내장수술           편도선수술           맹장염수술

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현행        DRG       현행       DRG       현행       DRG

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총진료비*1

1,090,700  1,144,900   487,860    552,600   745,500    799,600

'96 보험진료비*2

949,500          -   461,300          -   729,600          -

보험자부담금

759,600    915,920   369,040    442,080   583,680    639,680

환자부담금

331,100              118,820              161,820

. 보험

189,900    228,980    92,260    110,520   145,920    159,920

(+39,080)            (+18,260)            (+14,000)

. 비보험

141,200          -    26,560          -    15,900          -

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제왕절개술              정상분만

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현행         DRG        현행         DRG

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총진료비*1           908,600     958,700     319,530     396,000

'96 보험진료비*2     757,200           -     296,300           -

보험자부담금         605,760     766,960     237,040     316,800

환자부담금           270,740                  82,490

. 보험              151,440     191,740      59,260      79,200

(+40,300)               (+19,940)

. 비보험            119,300           -      23,230

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주) *1 총진료비는 '96 의료보험연합회 진료비 지급실적(비보험부문

제외)과 통상의 비보험급여부문을 포함한 것임.

*2 보험진료비는 '96 의료보험연합회 진료비 지급실적임(비보험부

문 제외)

. DRG 수가와 현행 행위별 수가와의 단순비교는 의미가 없음. 왜

냐하면 DRG수가는 현재의 비보험부문을 전액(본인부담) 포함하

고 있기 때문임(즉, DRG 수가에서의 서비스총량과 현행 행위별

수가에서의 서비스총량에 차이가 있음).

. 예를 들어 백내장수술의 경우 DRG 지불제도로 인해 환자는

39,080원을 더 부담하는 것처럼 보이나 실제로는 종전 행위별

수가제도하에서 비보험으로 환자가 부담하였던 141,200원이

DRG 수가에서는 보험급여 되기 때문에 환자는 과거에 비해 본인

부담금이 실질적으로 102,120원만큼 줄어들게됨.

. 비보험부문 예시 : 수술시 사용하는 고가봉합사 등 수술재료비

용, 배농튜브, 나비침, 정맥내유치침, 산모용 패드, 신생아 기

저귀 등