의료보험 진료수가 구조개편 및 수가 인상

---------------------------------------

보건복지부 보험관리과 503-7572

<> 주요 내용

o 왜곡된 의료보험 진료수가 구조개편에 중점을 두어 의료보험 진료수가

평균 9.0% 인상

o 중장기적으로 수가 현실화와 구조개편 단계적 추진

o 의료보험제도의 장기적인 발전방향도 밝혀

<> 왜곡된 의료보험 수가 구조개편에 중점을 두어 의료보험 진료수가 평균

9% 인상

o 보건복지부는 의료보험 진료수가가 전반적으로 낮고 보상 수준의 균형

이 맞지 않아서 의료서비스의 왜곡, 국민의료비의 낭비적인 증가 등 각

종 부작용이 발생하고 있다고 지적하고 왜곡된 수가 구조를 개편하기

위해서 원가에 훨씬 미치지 못하는 수가를 중점 인상하여 왜곡된 의료

보험 수가의 구조를 개편한다고 밝혔다.

o 이를 위해 원가보상률이 현저히 낮은 항목 중심으로 현행 수가를 '97.

9.1일부터 평균 9.0% 인상한다.

o 이번 수가 구조개편으로 현행 1,755개 의료보험 진료항목 중에서 상대

적으로 보상 수준이 양호한 항목은 동결되고, 수가가 원가에 훨씬 미치

지 못하는 항목은 차등화하여 중점 인상하므로서 수가가 원가의 30%에

미치지 못해온 항목이 해소된다.

- 보상수준이 현저히 떨어지는 심폐소생술 등 284개 항목(16.2%)을 중

점 인상

- 효소면역측정법에 의한 B형 간염검사 등 각종 검사료 227개 항목을

포함한 397개 항목(22.6%)은 동결

- 나머지 1,074개 항목(61.2%)은 3-9% 선에서 소폭 인상

o 보건복지부는 앞으로 일정기간 동안 현재의 진료수가 분류체계를 유지

하면서 진료항목간 조정률 차등을 통해 적정보상수준과의 간격(30-40%

추정)을 단계적으로 해소할 계획이다.

<> 중장기적으로 단계적 수가 현실화와 구조개편 추진

o 의료보험 수가는 '77년 의료보험제도 도입 이후 매년 정부가 가격을 고

시해왔는데, 수가가 실제 원가에 미치지 못하고 있으며, 진료과목간 의

료행위간에도 형평이 맞지 않아서 의료서비스의 왜곡, 국민의료비의 낭

비적인 증가, 의료기관 이용의 불편 등 부작용이 있다는 지적이 계속되

어 왔다.

- 산부인과에서 분만을 기피하고 불임검사, 갱년기여성 클리닉 등 수익

성이 높은 비급여 진료에 치중

- 고가의 종합건강진단은 경쟁적으로 개발하지만 수가 수준이 낮은 응

급의료서비스에 대한 투자는 외면하여 응급의료 이용의 불편이 가중

되고 있음.

- 낮은 의료보험 수가로 인한 손실을 보전하기 위해서 투약이나 고가의

검사를 필요 이상으로 많이하여 국민의료비가 낭비적으로 증가하고

있음.

o 보건복지부는 의러한 의료서비스 왜곡을 시정하기 위해서 단계적으로

수가 현실화와 구조개편을 추진하고, 의료의 질 개선과 의료기관의 경

영 합리화 노력을 촉진할 수 있는 지불방식 도입을 검토할 예정이다.

- 수가 현실화와 구조개편

. 현행 수가를 난이도, 빈도 및 소요시간 등 투입자원에 근거한 자원

기준상대가치체계(Resources Based Relative Value Scale)로 전환

하여

. 향후 3-5년에 걸쳐서 진료항목간 조정률 차등을 통해서 보상수준의

불균형을 해소해 나가며

. 근본적으로는 현행 수가체계를 상대가치체계로 개편할 예정임.

- DRG 지불제도 시범사업 확대

. 현재 실시중인 DRG 지불제도 1차 시범사업의 성과를 평가한 후 대

상 질병군과 참여 병원을 연차적으로 늘려나갈 계획임.

<> 의료보험제도의 장기적인 발전방향도 밝혀

o 보건복지부는 전국민 의료보험제도의 조기달성을 위해서 부득이 채택해

온 저보험-저수가-저급여 정책은 국민건강 욕구 등의 증대 등 사회적

여건 변화를 고려하여 이제부터는 적정보험료-적정수가-적정급여 정책

으로 전환하여야 하지만, 이에 수반되는 국민의 추가부담 요인을 최소

화하기 위한 대책을 다음과 같이 추진할 계획이다.

- 관리운영비 절감을 위해서 의료보험 조합에 대한 조직진단을 실시하

여 전국적으로 총 2,200여명의 인력 감축

- 관리운영비 비율이 크고 재정이 취약한 소규모 지역조합은 단계적으

로 통폐합하여 규모의 적정화 도모

- 직장조합간 경쟁원리 도입으로 서비스 개선 및 관리운영비 절감

o 또한, 실질적인 가계 의료비 부담을 완화하기 위해서 의료보험 급여기

간과 범위를 2000년까지 단계적으로 확대하여 실제 본인 부담률을 적정

수준으로 낮추어 나갈 방침이다.

o 이와 함께, 의료개혁위원회에서 개혁 과제로 검토중인 의료기관의 기능

분담 강화, 병원경영 개선, 보건의료인력의 양적.질적 관리방안 및 의

료보험 약가제도 개선방안 등 미래지향적이고 건설적인 대책을 적극 수

립, 추진하여 의료수가 인상 요인을 흡수할 방침임을 밝혔다.

<참고> 수가 구조개편의 구체적인 내용

o 평균 인상률 이상으로 중점 인상하여 현실화하는 진료수가 항목 예시

(단위 : 개, %)

=================================================================

중점 인상 항목

----------------           항목 예시

수    인상률

-----------------------------------------------------------------

병리조직검사           6    30- 60     . 해부병리조직검사

. 수술시 동결절편검사

기능검사               6    30-100     . 24시간 심전도 기록

. 신경학적 검사

내시경검사            24    10-80      . 복강경 검사

. 대장경 검사

천자 및 생검          24    10-100     . 음낭 수종 천자

. 복수 천자

방사선 치료           17    30-50

처방 조제 주사료      24    25-30      . 정맥 주사료

. 관절강내 주사료

마취료                 3    30내외     . 기관내 삽관 전신마취

이학요법료             8    30-50      . 보육기 사용료

. 고빌리루빈증 광선요법

기본처지              47    20-50      . 창상 봉합술

. 관장

응급처지              26    10-100     . 심폐소생술

. 식도압박 지혈튜브 삽입

수출 및 처지          57    30-100     . 화상 처치

. 사지골절 도수 정복술

=================================================================