'97년 DRG 지불제도 시범사업 중간평가 요약('97.11)

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보건복지부 연금보험국 보험관리과

1. 평가 개요

시범사업 평가 목적은 시범사업을 통하여 얻어진 자료에 근거하여 우리나

라 의료환경과 병원문화에서 DRG 지불제도가 미치는 영향과 시행상의 문

제점을 파악하기 위한 것으로, 본 중간평가는 6개월간('97.2-'97.7)의 시

범사업 운영성과를 대상으로 실시되었으며, 1년간('97.2-'98.1)의 운영성

과는 향후 종합평가할 예정임.

2. 평가 자료

상기 항목에 관한 평가자료는 시범요양기관을 대상으로 구조화된 조사표

및 설문지에 의해 획득한 자료와 의료보험연합회의 청구.지급 및 시범기

관 모니터링 결과 자료 등 그간의 시범사업 운영 관련 자료임.

3. 평가 결과

o 재원일수 단축(3%), 항생제 사용액의 감소(40%) 등 의료서비스 제공량

이 평균 11% 감소됨.

o 보험급여 범위내에서의 총진료비는 행위별수가제로 계산된 총진료비보

다 평균 23% 높은 수준(비급여항목을 모두 포함할 경우는 13% 높게 나

타남)으로 병원들의 실질 수익은 높아짐.

o 비급여 금액이 포함된 환자본인부담금 총액은 행위별수가제로 계산된

것보다 평균 6% 낮아 환자의 진료비 부담이 줄어듬.

o 의료의 질 점검표 분석결과 의료의 질 저하는 크게 문제되지 않았던 것

으로 분석됨.

o 청구 진료비 지급기간은 평균 8일로 현저히 단축되었고 청구.심사 업무

량이 대폭 감소됨.

o 시범사업에 계속 참여하겠다고 응답한 시범기관의 비율은 75%였음.

o 환자와의 마찰.민원 등이 줄어 들고 진료비에 대한 환자의 신뢰가 증가

하는 것으로 분석됨.

4. 평가 항목별 분석결과 요약

<> 의료공급자의 의료제공 행태

1) 의료서비스 제공량 및 재원일수 변화

(1) 의료서비스 실시 전/후 의료서비스 제공량 비교

o 시범사업 실시후 보험급여 범위내에서의 의료서비스 제공량은 평균

11% 감소함.

- 복잡한 충수절제술의 경우 12% 증가하였으나 여타 모든 DRG에서

는 5%(제왕절개술)-25%(수정체수술) 감소됨.

o '96년 대비 '97년(상반기) 전체 의료보험 청구 건당 평균 입원진료

비('96년 자료에는 '97년 수가인상률 적용 계산)가 약 3% 증가한

것을 감안하면, DRG 지불제도 시범사업에서의 의료서비스 제공량이

11% 감소한 것은 과잉진료나 불필요한 의료서비스의 감축이라는 측

면에서 볼 때 주목할만한 성과로 사료됨.

(2) 시범사업 실시 전/후 재원일수 비교

o 시범사업 실시후 재원일수는 평균 3% 감소됨.

- 복잡한 충수절제술의 경우 14% 증가되었으나 여타 모든 DRG에서

0%(정상분만)-21%(수정체수술) 감소

2) 항생제 사용행태 및 검사량 변화

o 시범사업 실시후 전반적으로 항생제 사용량이 줄어드는 경향을 보

임.

- 시범사업 실시전 입원환자 1인당 항생제 평균 사용액은 109,824

원에서 시범사업 실시후에는 평균 65,556원으로 40.3% 감소함.

- 시범사업 실시후 시범사업 대상 모든 진료과에서 입원환자 1인당

항생제 사용액이 줄어듦.

o 시범사업 실시후 전반적으로 일반혈액검사, 소변검사, 심전도, 흉

부 X선 촬영, 간염검사, 초음파검사, 단순복부촬영 등 각종 검사량

이 줄어드는 경향을 보임.

<> 진료비

1) 진료비 수준

o 보험급여 범위내에서의 총진료비는 행위별수가제로 계산된 총진료

비보다 평균 23% 높은 수준임(비급여항목을 모두 포함할 경우는

13% 높게 나타남).

o 전반적으로 DRG 진료비 수준은 증가되고 평균 재원일수 및 의료서

비스 제공량은 감소됨으로써 병원들의 실질 수익은 높아짐.

2) 환자본인부담금

o 비급여 금액이 포함된 환자본인부담금 총액은 행위별수가제로 계산

된 것보다 평균 6% 낮음.

- 정상분만의 경우 2% 높은 것으로 나타났으나 여타 모든 DRG에서

는 1%(제왕절개술)-19%(수정체수술)가 낮게 나타나 행위별수가제

로 계산했을때보다 환자의 진료비 부담이 줄어듦.

3) 보험자부담금

o 시범사업 실시후 보험자부담금은 실시전보다 평균 약 11% 증가된

것으로 나타남.

- 수정체수술과 편도.아데노이드수술의 경우 보험자부담금이 각각

9% 감소하였고 여타 DRG의 경우 4%(단순충수절제술)-31%(질식분

만) 증가한 것으로 나타남.

o 시범사업 실시전에 예상했던 평균 증가율은 27.2%였음.

<> 의료의 질

1) 의료의 질 모니터링 결과

o 입원중 점검사항과 퇴원시 점검사항으로 나누어 조사된 의료의 질

점검표 상(2,803건)에서 문제가 되었던 경우는 전체 모니터링 건수

의 1% 미만으로 의료의 질 저하가 크게 문제되지 않았던 것으로 사

료됨.

2) 인공수정체 단가 변화

o 시범사업 실시 전/후에 사용된 인공수정체의 종류(가격)에는 변화

가 없는 것으로 나타남.

- 시범사업 실시전 인공수정체 평균 단가 : 170,136원, 실시후 :

169,918원

3) 설문조사 결과

o 설문조사 결과 병원장은 시범사업전에 비하여 DRG 지불제도가 의료

의 질을 떨어뜨린다고 생각하는 비율이 낮아졌으나, DRG 담당의사.

간호사.행정직원들에서는 다소 높아졌음.

<> 진료비 청구 및 지급

1) 진료비 지급기간, 진료비 조정건수, 중증도 비율

o 현재 행위별수가제하에서는 진료비 지급기간이 1달 이상 소요되고

있으나 DRG 지불제도 시범사업에서는 진료비 지급기간이 약 8일로

현저히 단축됨.

o 총 진료비 청구 건수중 진료비 조정건수 비율은 3.9%였고 조정사유

은 DRG 분류착오가 대부분이었음.

o 총 진료비 청구건중 중증도=0인 경우는 88%, 중증도=1인 경우는 11%,

중증도=2인 경우는 1%였고, 월별 중증도 변화는 거의 없어 중증도

상향 청구경향은 없었던 것으로 판단됨.

2) 설문조사 결과

o DRG 담당자의 72%가 청구 업무 소요시간이 단축되었고, 57%가 청구

업무가 행위별 진료비 청구에 비하여 쉽다고 평가

o 병원장, DRG 담당의사, 간호사, 행정직원 모두 시범사업전에 비하

여 진료비 청구 및 심사업무가 간편해졌다고 생각하는 비율이 높아

짐.

<> DRG 지불제도에 대한 만족도 및 시범사업 계속 참여 여부

o DRG 지불제도에 대한 전반적인 만족도는 52%임('97년 6월의 설문조

사에서의 만족도 : 50%).

o 시범사업에 계속 참여하겠다고 응답한 비율은 75%로 DRG 지불제도

에 대한 만족비율보다 상당히 높은 수치를 보이고 있음(종합병원

81%, 병원 66.7%, 의원 88.9%).

- 시범사업 계속 참여 이유

. 진료비 지급기간 단축 78.8%

. 진료비 심사 간소화 69.7%

. 행정 및 진료비 청구 업무 간소화 63.6%

- 시범사업 계속 비참여 이유 : 의료의 질 저하 63.6%

o 환자의 만족도는 만족 47%, 불만족 11%로 나타났고, 다른 환자에게

포괄수가제 적용병원을 추천하겠다는 비율은 55%, 추천하지 않겠다

는 비율은 3%였음.

<> 병원/환자와의 마찰.분쟁 관련사항

o 연합회 접수 DRG 관련 민원사항 없음.

o DRG 지불제도와 마찰, 분쟁의 관계에 대한 의견 설문조사 결과

- 의료분쟁이 많아진다고 생각하는 비율이 시범사업전에 비하여 낮

아짐.

- 병원과 환자와의 마찰이 증가한다고 생각하는 비율이 DRG 담당의

사를 제외하고 병원장, DRG 담당간호사, 행정직원들에서 시범사

업전에 비하여 낮아짐.

<> DRG 지불제도의 장점과 단점에 관한 병원의 견해

o DRG 지불제도의 장점

- 행정업무가 간소화, 표준화된다(16개 기관).

- 진료비 수급이 빨라 병원경영에 도움이 된다(11개 기관).

- 청구업무가 간편하다(5개 기관).

- 의료기관 수익이 증대된다(5개 기관).

- 진료비용에 대한 환자의 신뢰가 증가한다(4개 기관).

- 병상회전율이 높고 의료비용 절감효과가 있다(3개 기관).

o DRG 지불제도의 단점

- 의료서비스의 질 저하와 신기술 개발의욕이 상실된다(16개 기관).

- 자료제출량이 많다(5개 기관).

- 전산화 구축이 미흡하여 애로사항이 많이 발생한다(4개 기관).

- 진료의 자율권이 축소된다(4개 기관).

- 환자의 특성에 따른 진료의 다양성이 침해되고 추가비용이 발생

한다(4개 기관).