병.의원의 임의 비급여 해소대책

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보건복지부 보험복지국 보험관리과 503-7572

<> 검찰 수사 결과에 따른 후속 조치

o 보건복지부는 수도권 주요 병원의 임의 비급여 진료 및 지정진료료 부

당 징수에 대한 검찰에 수사 결과 발표에 따른 보건복지부 차원의 후속

조치를 다음과 같이 발표하였다.

- 밝혀진 의료기관의 부당 행위에 대해서 관련 규정에 따라 부당 금액

을 정산해서 그에 따른 행정 처분을 실시할 예정임.

- 행정 처분의 내용은 부당 행위의 정도에 따라 30일에서 180일까지 의

료보험요양기관의 지정을 취소하거나 부당 금액의 3-5배를 금전대체

금으로 납부하여야 함.

보건복지부는 병.의원의 이러한 부당 행위를 해소하기 위한 장.단기대책을

다음과 같이 발표하였다.

<> 임의 비급여 해소를 위한 단기대책

o 이번에 적발된 사항중에는 급여기준이 현실에 맞지 않아서 생긴 불가피

한 측면도 있으므로 빠른 시일내에 이를 재검토해서 개선할 예정임.

- 이를 위해서 이달중에 관련 전문가들로 "요양급여기준개선특별위원회"

와 실무작업반을 구성

- 각종 유권해석 및 지침 등 급여기준을 zero base에서 전면 재검토하

여 현실 타당성이 없는 불합리한 부분은 현실에 맞게 개선함.

- 검토 결과 타당성이 있는 부분은 의료보험 재정이 허락하는 범위내에

서 의료보험급여 범위에 포함

o 또한 병.의원의 부당 행위 감시활동을 강화함.

- 의료보험연합회의 현지조사 전담 직원을 현재의 55명에서 105명으로

증원하여 현지조사 확대 실시

- 지정진료료 부당 징수의 경우 현재 별도의 행정처분을 하지 않고 있

으나 앞으로 지정 취소 또는 3-5배의 금전대체금을 납부하게 할 예정

임.

<> 임의 비급여 해소를 위한 장기대책

o 보건복지부는 임의 비급여 진료, 지정진료로 부당 징수 등이 발생하는

근본적인 원인을 해소하기 위한 장기적인 급여제도 개선 방향을 다음과

같이 밝혔다.

o 의료보험수가의 현실화

- 의료보험수가가 실제 원가에 미치지 못하고 있으며 의료기관의 경영

수지 보전을 위해서 불가피하게 비급여 진료를 할 수 밖에 없다는 의

료계의 지적이 있음.

- 따라서, 실제 투입된 원가에 미치지 못하는 의료보험수가를 단계적으

로 현실화하여 의료기관이 임의 비급여 진료를 개발하는 근본 원인을

제거해 나감.

o 저보험료.저급여를 적정보험료.적정급여체계로 전환

- 우리나라는 의료보험료가 소득의 3% 수준으로 낮은 반면 많은 의료서

비스가 보험급여에서 제외되어 있을 뿐만 아니라 본인부담률도 과다

한 실정임.

* 선진국의 경우 고보험료.고급여체계를 가지고 있음.

. 일본 8.3%, 프랑스 19.3%, 독일 16%

- 따라서, 저보험료.저급여체계를 적정부담.적정급여로 전환하여 질병

의 진단과 치료에 꼭 필요한 모든 의료서비스를 급여함으로써 국민의

의료비 부담을 경감토록 함.

o 일반 수가에 대한 정부의 통제를 강화함.

- 정부.소비자.의료계가 참여하는 위원회를 설치하여 장관이 인정한 비

급여 진료에 대한 일반 수가를 사회적 합의를 통해서 결정할 수 있는

방안 마련을 검토하는 한편

* 현재 장관이 인정한 비급여 진료는 그 진료행위의 타당성만 인정하

고 있으며 별도로 진료수가는 정하고 있지 않음.

- 현재 의료보험 진료비만 진료비 심사기관에 통보하는 체제를 개편하

여 비급여 진료를 포함한 전체 진료비를 통보하도록 해서 이를 관리

하는 방안을 마련해 나감.

o 합리적인 신의료기술 인정 절차 마련

- 현재 보험자와 정부에서 직접 관장해온 새로 도입되거나 사용 범위가

확대되는 의료기술, 진료용 재료, 약제에 대한 인정 여부 결정을 합

리적인 신의료기술 인정 절차를 마련하여

- 독립적인 기구에서 신의료기술, 신의료장비 도입시 의학적 타당성,

비용.효과 및 보험급여 여부 검토를 객관적이고 전문적으로 수행할

수 있는 장치 마련

o 질병군별 포괄수가제의 점진적 확대 실시

- 현행 행위별 수가제는 의료서비스의 질에 상관없이 제공되는 의료서

비스의 양에 따라서 진료비를 보상하기 때문에 의료기관이 가급적이

면 고가의 서비스를 많이 제공하고, 비급여 진료를 개발하려는 경향

이 있음.

- 반면에 현재 시범사업으로 실시중인 DRG 방식에 의한 질병별 포괄수

가제는 질병군(DRG)별로 포괄적인 수가를 책정해서 보상하기 때문에

의료기관이 불필요한 검사를 하거나 비급여 진료를 개발하려는 유인

을 제거하는 효과가 있음.

- 정부 현재 5개 질병군을 대상으로 54개 의료기관에서만 실시중인 DRG

지불제도 시범사업을 단계적으로 확대 실시해 나갈 계획임.

<참고> 비급여 진료의 유형

<> 임의 비급여와 법정 비급여

o 임의 비급여 진료란?

- 보험급여 또는 법정 비급여로 인정되지 않은 진료로서 그 비용을 요

양기관에서 임의로 환자에게 부담시킨 경우로 부당 행위에 해당됨.

* 위에서 별도로 정한 사항 이외에는 일체 요양기관 임의로 비급여 대

상으로 적용하여서는 안된다(의료보험요양급여기준 II-7-나, 보건복

지부 고시 제1997-58호).

o 법정 비급여 진료란?

- 의료보험요양급여기준에서 비급여 대상으로 명시하거나 보건복지부장

관이 비급여로 별도 인정한 진료 행위로서 보험급여는 되지 않으나

진료비를 본인부담시킬 수 있음.

- 질병.부상의 치료 목적이 아닌 진료

. 미용을 목적으로 하는 성형수술

. 본인 희망에 의한 임의 건강진단 등

- 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 질환에 대한 진료

. 단순한 피로 및 권태

. 죽은깨, 점, 불감증 등

- 기타 장관이 정한 사항

. 상급병실료 차액, 식대

. MRI, 초음파 검사료 등

<> 임의 비급여의 유형

o 유형 1 : 급여 기준이 엄격하여 보험자 심사시 삭감이 우려되어 진료비

를 청구하지 않고 환자에게 징수하는 경우

예) '96.1.1부터 보험급여 대상으로 인정된 CT는 현재 심사삭감률이

9-10%로 진료비 평균 삭감률(약 2%)보다 5배 정도 높아 임의로 비

급여 처리하는 경우가 많음(실시 초기에는 삭감률이 50% 이상).

o 유형 2 : 급여 기준에서 진료수가에 포함되어 별도로 산정할 수 없도록

한 진료용 재료의 비용을 환자에게 징수하는 경우

예) 수술용칼, 봉합사의 경우 수술비용에 재료비를 포함하여 산정하였

으나 고가의 재료 사용이 늘면서 비용을 환자에게 임의로 징수

o 유형 3 : 신의료기술, 신규 진료용 재료를 사용하면서 장관의 사전인정

을 받지 않고 임의로 비급여 처리하는 경우(이번 검찰 수사에

서는 제외)

예) 협심증 수술에 사용하는 금속관(stent)은 현재 인정절차를 거치지

않은 상태에서 시술되고 있음.