통합의료보험법 제정을 위한 주요 검토사항 제1차 공청회

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의료보험통합추진기획단

I. 의료보험통합 추진배경

o "국민의 정부"는 의료보험 통합을 100대 국정과제중의 하나로 선정함

(1998년 2월).

- 의료보험통합은 지난 2월 제1차 "노사정위원회"에서 합의되고, "대통

령직인수위원회"에서 결정한 사항임.

- 이를 위한 법제정을 1998년 정기국회에서 추진함.

* 작년 정기국회에서 227개 지역조합과 공교의료보험을 통합하는 "국

민의료보험법"이 통과, 1997년 12월 31일 공포되었으며 1998년 10

월부터 시행될 예정임.

o 따라서 통합의료보험법안을 마련하기 위하여 보건복지부장관의 자문기

구로서 "의료보험통합추진기획단"을 설치.운영중에 있음.

- 동 기획단은 지난 3월 23일 발족한 이후, 통합 관리운영체계(1분과),

보험료부과체계 및 재정운영(2분과), 진료비 심사.지불체계(3분과)

등 3개 분과로 나누어 운영하고 있음.

- 3개 분과별 건의사항을 토대로 7차에 걸친 전체회의를 통하여 통합의

료보험법안 마련을 위한 주요 사항을 심의하였음.

* 의료보험제도의 연혁

. 1997.7 의료보험제도 도입(상시근로자 500인 이상 사업장)

. 1979.1 공무원 및 사립학교교직원 적용(공교공단 설립)

. 1988.1 농어촌지역 농어민 및 자영자 적용

. 1989.7 전국민 의료보험 실시(도시지역 자영자 적용)

. 1997.12 "국민의료보험법" 공포(1998년 10월 시행)

II. 의료보험통합의 기본방향

1. 의료보험의 통합

o 의료보험의 통합은 다음의 내용이 갖추어야 함.

- 첫째, 보험재정의 통합

- 둘째, 관리운영조직의 통합

- 셋째, 보험급여, 자격관리 및 보험료부과방식의 통합

2. 기본원칙

o 사회연대성의 원칙으로 계층간 형평성을 확보하여 사회통합 달성

o 적정부담.적정급여와 보험재정 안정성의 목표 달성

- 첫째, 보험급여의 포괄성(Comprehensive Benefits) 보장

. 국민의 질병치료 뿐만 아니라, 예방, 재활 및 건강증진을 도모하

는 포괄적 보험급여를 실시함으로써 국민건강의 향상을 기함.

. "적정부담.적정급여" 구조로 전환함.

- 둘째, 형평성(Equity) 확보

. 근로소득자와 자영자에게 동일하게 적용할 수 있는 보험료부과기

준을 개발하여 소득계층간 보험료부담의 형평성 제고

. 지역간.계층간 의료서비스 접근의 형평성 제고

- 셋째, 보험재정의 안정성(Financial Stability)과 효율성(Efficiency)

달성

. 보험료의 보험급여의 연계체계를 수립하고, 양자의 균형을 도모

. 조직의 경량화.자격관리의 통합전산화, 보험료부과체계의 단순화,

진료비청구.심사업무의 효율화 등으로 관리운영비 절감

. 진료비 지불방식의 개선으로 보험재정의 효율적 활용

- 넷째, 의료서비스의 질(Quality) 향상

. 합리적인 보험수가 조정, 진료의 질 평가 등을 통하여 의료서비

스의 질 향상

- 다섯째, 제도운영의 민주성(Democracy) 확보

. 주요 정책결정 과정에 보험가입자, 의료공급자, 보험자, 정부의

참여에 의한 4자간의 협력과 균형에 바탕을 둔 민주적 제도운영

III. 의료보험 통합방안 주요 내용

1. 통합법안 및 기구의 명칭

o 통합법안의 명칭은 "국민건강보험법"으로 함.

- "건강보험(health insurance)"은 "의료보험"에 비해 예방의료를 강

화하여 보다 포괄적이고 발전지향적인 개념으로 수용

. 질병양상의 변화에 따른 1차 의료(primary care)로서 건강증진과

의료비용의 절감도모

- 향후 "건강보험"에 걸맞는 보험급여 범위를 확대하고, 이에 상응한

재원조달 방안을 모색함.

o 통합기구의 명칭은 법인의 "국민건강보험공단"으로 함.

- "국민건강보험공단"은 국민의료보험관리공단(1998년 10월 발족)과

직장조합을 통합하여 발족할 단일 보험자 조직임.

2. 작고 효율적인 관리운영조직

o 기본방향

- 공단조직은 중앙본부와 지역사무소의 2층 구조로 조직계층을 단순

화시키고, 통합정보체계에 의한 의사전달과정의 단축

. 리엔지니어링으로 업무혁신, 아웃소싱과 다운사이징으로 조직의

경량화

o 공단의 중앙과 지방조직

- 중앙관리조직은 기획조정, 보험재정, 진료비지불, 전산통계처리 등

의 기획.재정.정보업무 중심으로 조직을 경량화(slim)함.

- 지방관리조직으로서 지역사무소는 보험료 부과.징수, 급여사후관리,

민원처리 등의 대민서비스 질적 향상 노력

. 지역사무소중 6개소를 권역별 대표지역사무소로 지정하여 지역전

산센터를 운용함.

* 중앙기구 및 지역사무소의 구체적 업무분담 및 조직체계는 자

격관리, 보험료부과.징수, 급여사후관리, 진료비 심사.지불,

의료보험분쟁처리 등에 대한 각각의 역할에 대한 업무분석후에

결정함.

o 공단내 "재정운영위원회" 설치 운영

- 건강보험사업의 재정운영 전반에 관한 의결기구로 "재정운영위원회"

를 둠.

. 동 위원회는 보험가입자(노동계, 농어민, 소비자단체 등), 사용

자, 의료공급자, 공익 및 정부 대표로 구성함.

. 동 위원회에서 보험료수준 및 급여범위의 조정을 담당함.

3. 공평한 보험료부과체계 및 재정운영

o 기본방향

- 보험료부과는 근로소득자와 자영자에게 공히 적용되는 소득비례의

단일 부과체계를 원칙으로 함. 그 이유는

. 첫째, 근로소득자(소득)와 자영자(소득, 재산, 자동차, 가족수

등)간 보험료부과 기준의 차이에서 야기되는 불형평성 해소

. 둘째, 소득이 있는 곳에 보험료를 부과하는 원칙을 정립함.

* 예를 들면 부부가 근로소득자인 경우 양자 모두 보험료를 부담

하고 있는 것과 같이 부부가 근로소득자와 자영사업소득자인

경우 후자에게도 보험료 부과

. 셋째, 보험료부과체계를 단일화함으로써 관리비용을 최소화함.

- 국민연금의 부과기준과 동일하게 하도록 검토함.

o 보험료 부과기준

- 근로소득자(공무원.교직원 포함)의 표준보수월액은 소득세법상 근

로소득중 과세대상이 되는 모든 소득으로 단일화

- 자영자의 경우

. 과세자료가 있는 자영자는 그 자료에 의해 부과함.

. 과세자료가 없는 자영자(5인 미만 사업장 근로자, 일시 일용직

근로자, 농어민 등)는 별도의 평가소득에 의해 부과함.

평가소득은 통계청 자료, 국세청의 소득과세자료, 기타 소득관련

자료 등을 활용하여 보다 과학적인 방법에 의해 산정됨.

o 보험재정

- 보험재정의 안정화를 위하여 보험급여.보험료부담의 적정화와 균형

유지를 위한 제도적 장치 마련

- 보험재정은 통합.운영함으로써 위험분산 기능을 극대화하고, 사회

연대를 강화함.

- 정부는 농어민과 일부 자영자를 위해서 보험재정의 일부를 지원함.

o 보험료의 상한선

- 보험료 부과기준을 단일화할 경우 근로소득자와 자영자간 형평성

확보 차원에서 보험료의 상한선을 설정하되 적정하게 상향조정함.

. 현재 근로소득자(직장근로자 및 공무원.교원)의 보험료 상한선은

없는 반면, 지역조합의 자영자는 상한선이 있음.

* 근로소득자 의료보험의 최고보수등급(53등급)은 190만원 이상

이며, 국민연금의 최고소득등급은 360만원 이상임.

- 이와 더불어 보험료 하한선을 재검토하여 현실화함.

. 현재 근로소득자 의료보험의 최저보수등급은 7만원, 국민연금의

최저소득등급은 22만원임.

o 보험료 분담비율

- 근로소득자와 사용자간 분담비율은 현행대로 각각 50%로 유지

- 사립학교 교직원의 경우 교직원 50%, 사학재단은 사용자로서 50%

부담

. 단, 사학재단의 열악한 재정상태를 감안하여 사학재단의 보험료

분담에 대한 교육부의 재정지원(현행 20%) 필요

4. 효율적인 보험진료비 심사.지불체계

o 요양기관의 지정제와 계약제

- 요양기관의 지정제를 당분가 유지하되, 계약제 전환에 따른 보완장

치를 마련하면서 단계적인 계약제 도입을 검토함.

o 진료비 심사기구 독립 여부

- 현재 진료비 심사기능을 보험자가 보유함에 따라 심사의 공정성,

객관성, 전문성 등에 관해 의료인과 심사자간에 마찰이 발생하고,

심사결정이 의학적 타당성보다는 보험재정 안정에 치중하여 의료의

질이 저하되고 있다는 비판이 제기되고 있음.

- 따라서 진료비 심사기능을 독립시켜 의료의 질 평가기능까지 갖춘

"보험진료비심사평가원"을 설립하자는 건의가 제안됨.

. 이러한 주장의 논거는 적정진료와 진료의 질 평가를 통한 의료질

향상을 도모하고, 장기적으로는 보험재정의 안정에 기여함.

. 또한 진료비심사의 공정성과 객관성을 제고할 수 있음.

- 현행대로 공단내에 진료비 심사기능을 유지하자는 건의가 제안됨.

. 심사기구의 독립은 조직의 비대화로 행정비용이 증가함으로써 통

합취지에 적절치 않음.

. 기존 기구에서도 진료의 질 평가기능을 추가하여 운영할 수 있음.

o 진료비 지불방식에 대한 법적 근거 마련

- 현행 진료비 지불방식은 개별 진료행위(약 3,000여개)에 대해 진료

비를 책정하여 지불하는 "행위별 수가제"를 채택하고 있으나, 이에

대한 법령상의 구체적 규정이 없음.

- 진료비 지불방식은 의료공급자의 진료행태, 의료비 증가 등 보험재

정에 많은 영향을 미치는 중요한 사항이므로, 국민건강보험법 및

시행령에 근거규정을 마련하도록 함.

. 의료자원의 합리적 배분을 위한 수가제도의 개선과 다양한 지불

방식을 개발.활용함.

5. "건강보험심의위원회"의 기능 강화

o 보건복지부내에 "건강보험심의위원회"를 설치함(현 "의료보험심의위

원회"의 의사결정 기능을 보강함).

- 동 위원회의 주요 기능은 진료비 지불방식, 보험수가 조정, 진료수

가 기준, 요양급여 기준, 진료비 심사기준 등을 마련하고

- 위원회 산하에 "보험수가산정소위원회"와 "건강보험분쟁조정위원회"

를 구성하여 전문성을 강화함.

o 동 위원회에는 보험가입자 대표, 의료공급자 대표, 보험자 대표가 참

여할 뿐 아니라 정부(보건복지부, 국무조정실, 기획예산위원회.예산

청)의 참여하에 부처간 의견조율을 통한 심의의 효율성 제고

- 수가산정 및 분쟁조정은 보험자나 진료비 심사기구에서 담당하기에

적절치 못한 사항이므로 복지부에서 담당토록 함.

6. 조합해산과 적립금 처리

o 기존 조직의 해산에 따른 권리 및 의무는 새로 신설되는 공단이 포괄

적으로 이어받음.

- 기존조합의 적립금은 신설 공단의 법정준비적립금으로 활용(1997년

말 현재 총 3조 7,875억원)

o 통합의 시행시기는 1년간의 준비기간을 두어 2000년 1월부터 시행할

것을 검토함.

- 단일 보험료부과체계에 의한 보험료 산정작업

- 지역의료보험의 통합보험료부가체계 시행(1998년 10월)에 따른 문

제점 분석 필요