"의료보험통합반대 청원"에 대한 검토의견

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의료보험통합추진기획단 355-8001

<> 주요 내용

지난 12월 1일에 전국 직장의료보험노동조합에서 국회에 제출한 국민건강

보험법안 제정유보를 위한 국민청원에 대해 다음과 같이 검토의견을 제출

하고자 함.

o 의료보험통합법 제정의 기본취지

의료보험통합은 모든 국민이 부담능력에 따라 적정하게 부담하고 필요

에 따라 적절한 의료혜택을 받음으로써 사회연대성을 강화하여 국민통

합을 달성하는데 있음. 기본원칙은 보험급여의 포괄성 보장, 보험료 부

담의 형평성 보장, 제도운영의 효율성.투명성 확보, 의료자원의 효율적

활용과 의료서비스의 질 향상, 보험재정의 건전성 확보로 하고 있음.

o 그간의 추진경위

올해 출범한 국민의 정부는 의료보험통합의 필요성을 받아들여 지난

2월 제1차 "노사정위원회"에서 합의되고 "대통령직 인수위원회"에서 검

토한 의료보험통합을 100대 국정개혁과제중 하나로 선정하였음.

이에 따라 학계, 언론계, 사회단체, 관계부처 공무원 등 31명의 위원과

28명의 전문위원으로 구성된 "의료보험통합추진기획단"이 보건복지부의

자문기구로 '98년 3월 23일 발족되어 그동안 전체회의 12회, 분과회의

23회, 정책간담회 8회와 공청회 및 보건복지부장관 보고회 등을 거쳐

"국민건강보험법" 성안하게 되었음.

o 의료보험통합반대 청원에 대한 검토의견

청원서의 내용은 의료보험 통합후 발생할 가능성이 있는 부작용을 우려

한 것으로 대부분의 의견이 의료보험통합추진기획단에서 제기되어 논의

된바 그에 따른 문제점이 검토되었고 대비책 또한 강구되었음.

- 통합이 국민과 국가의 부담을 가중시킨다는 점에 대해서

통합은 조직축소.인력감축으로 인한 관리운영비 절감, 부담능력에 맞

는 보험료 부과로 재원조달의 기반확충, 의료공급자와의 협상력 강화

로 효과적 의료비 억제, 가입자의 사후관리 강화로 보험재정 누수방

지 등 국민과 국가부담을 적정수준으로 유지하면서 급여확대의 기틀

을 마련할 수 있는 대안임.

- 통합시 임금근로자의 부담이 증가한다는 점에 대하여

통합시 자영자와 근로자와의 소득파악률 차이로 근로자의 보험료가

인상된다는 주장은 잘못된 가정에서 출발한 것임. 통합시 소득자료가

없는 자영자에게는 그들의 부담능력을 객관적으로 추정할 수 있는 소

득파악방법을 개발, 부과할 예정이므로 소득파악률의 차이로 인한 근

로자의 보험료 인상은 있을 수 없으며, 있어서도 아니됨.

- 적립금의 이전은 재산권의 침해이며 위헌이다는 점에 대하여

국민의료보험법 제정 당시 국회법사위에서 "사유재산권 침해"의 논란

이 있었으나, 의료보험이 국가가 관장하는 공적 사업으로 공익성을

띠고 있으므로 비록 적립금은 개인이 낸 보험료로 형성되었으나 사회

기여금으로서 개인의 재산으로 볼 수 없다는 유권해석을 내린 바 있

음. 최근 1년간 직장을 잃거나 옮긴 사람은 4백 47만명으로 20여년간

수천만명의 근로자가 조합의 적립금 조성에 기여해 놓고 소속조합이

변경되었는데도 적립금이 이러한 수많은 전직 조합원을 배제한 채 현

조합원만을 위한 돈이라는 주장은 모순이며, 집단이기주의적인 발상

임.

- 통합시 의료비가 급증한다는 점에 대하여

의료비 급증은 세계적인 추세이며, 대부분의 국가는 의료비 억제를

개혁의 중심으로 삼고 있음. 왜냐하면 증가하는 의료비를 보험료로

충당하는 데는 한계가 있기 때문에 의료비를 효과적으로 통제하지 않

으면 안정된 제도운영을 기약할 수 없음. 의료비의 효과적 관리는 수

요자 측면보다는 공급자 측면에서 그 초점을 맞추어야 하며 보험자는

의료수가 및 약가결정 과정과 진료비 심사 및 지불제도 개선 등에 전

문성과 협상력을 갖고 주도적으로 참여할 수 있어야 하며 이를 위해

서는 통합조직이 훨씬 유리한 것임.

I. 기획단의 검토의견 요지

지난 12월 1일에 전국직장의료보험노동조합에서 국회에 제출한 국민건강

보험법안 제정유보를 위한 국민청원에 대한 검토의견서를 제출하오니 입

법심의과정에 참고하여 주시기 바람.

<> 검토의견 요지

o 청원서의 내용은 의료보험 통합후 발생할 가능성이 있는 부작용을 우

려한 것으로 대부분의 의견이 의료보험통합추진기획단에서 제기되어

논의된바 그에 따른 문제점이 검토되었고 대비책 또한 강구되었음.

- 자영자의 부담능력을 객관적으로 평가하여 부과할 예정이므로 소득

파악률의 차이로 인한 일방적인 근로자로의 보험료 전가는 있을 수

없음(한국보건사회연구원에서 구체적 방안에 대해 연구중에 있음).

- 국민의료보험법 제정 당시 국회법사위에서 "사유재산권 침해"의 논

란이 있었으나, 의료보험이 공적인 성격으로 국가가 관장하는 사업

이므로 비록 적립금이 개인이 낸 보험료로 형성되었으나 사회의 기

여금으로서 개인의 재산으로 볼 수 없다는 유권해석을 내린 바 있

음. 따라서 신설 공단의 법정적립금으로 활용함.

- 보험자의 의료공급자에 대한 협상력 등을 고려할 때 의료비 증가를

억제하고자 하는 노력은 통합형태가 개별조합보다 훨씬 유리함.

II. 국민건강보험법 제정의 기본취지

<> 기본방향

모든 국민의 부담능력에 따라 적정하게 부담하고, 필요에 따라 적절한

의료혜택을 받음으로써 사회연대성을 강화하여 국민통합을 달성함.

이를 위한 기본원칙은 다음과 같음.

o 첫째, 보험급여의 포괄성 보장

- 질병의 치료 뿐만 아니라 예방.재활 및 건강증진에 대하여 적극적

이고 포괄적인 급여를 제공함으로써 국민건강 수준의 향상 도모

o 둘째, 보험료 부담의 형평성 보장

- 모든 국민에게 단일 부과기준을 적용함으로써 계층간.지역간 보험

료 부담의 형평성을 획기적으로 제고

o 셋째, 제도운영의 효율성.투명성 확보

- 조직기구의 경량화, 보험업무의 혁신, 자격관리.부과자료.급여관리

등에 대한 전산정보공유시스템화 등을 통해 작고도 효율적인 관리

운영체계의 구축

- 주요 정책결정 과정에서 가입자, 의료공급자, 보험자, 정부의 참여

에 의한 4자간 견제와 균형 유지

o 넷째, 의료자원의 효율적 활용과 의료서비스의 질 향상

- 진료비의 심사기구를 독립시키고 의료의 질 평가기능까지 포함하여

심사의 공정성과 진료의 적정성 확보

- 자원절약적인 진료비 지불방식을 도입하여 의료자원의 효율적 활용

도모

- 보험수가의 합리적 조정을 통해 의료서비스의 질 향상

o 다섯째, 보험재정의 건전성 확보

- 재정통합으로 현행 "저부담.저급여" 구조에서 "적정부담.적정급여"

구조로 전환할 수 있는 계기가 마련됨.

- 급여범위 확대 및 의료서비스 질 향상에 상응한 보험료 인상, 관리

운영비 절감, 보험재정누수방지, 의료공급체계의 거품.왜곡.비효율

의 최소화 등을 통한 안정된 재정운영시스템의 구축

III. 의료보험통합 반대청원에 대한 검토의견

가. 의료보험 통합은 시장경쟁원리에 배치

의료보험분야에도 경쟁원리를 도입하기 위해서는 통합방식보다는 조합

방식이 용이함. 사회보험제도를 갖는 대부분의 국가들이 의료보험을 통

합하는 것이 아니라 조합간의 경쟁을 유도하기 위한 개혁을 모색하고

있음.

o 강제적용되는 사회보험제도는 민간보험과 같은 시장경쟁원리가 아닌

사회연대성의 원리에 따라 운영되기 때문에 경쟁원리가 작동하기에는

태생적으로 한계가 있음. 그 이유로써

- 첫째, 보험가입자가 보험자를 선택하고 보험자가 가입자를 선택하

는 경우 저위험자(부자이고 건강한 자)는 보험가입을 회피하게 되

는 반면, 고위험자(가난하고 병든 자)는 조합에서 가입을 꺼리는

사태가 발생하게 되어 전국민의료보험을 달성할 수 없음.

- 둘째, 경쟁을 통해서 퇴출된 보험조합의 부실을 누가 책임질 것인

가? 보험조합들이 서로 경쟁하다가 경쟁력이 약한 보험조합이 도산

하게 되면 그 조합의 채무를 국가가 책임질 때만이 경쟁원리 도입

이 가능함.

o 그러나, 통합방식으로 운영하는 경우에도 팀제 운영 지사간 경쟁유도

실적 관리 등을 통하여 내부경쟁원리를 도입하여 거대 조직화에 따른

문제발생을 최소화하고 효율적인 관리운영을 도모

- 최근 민간기업들도 합병 등을 통해 경영합리화를 시도하고 있으며,

통합 이후에도 경쟁력이 강화되고 있음.

나. 국민과 국가의 부담 가중

의료비 증가율은 연평균 20%를 상회하고, 통합시 보험료 인상은 정책적

으로 거의 불가능하며, 사업주의 부담금 부과 근거가 희박해져 사업주

의 집단반발이 예상되는 등 원활한 재원조달이 어려워져 국민과 국가

모두의 부담이 가중됨.

o 통합이 곧바로 국민과 국가 부담을 증가시킨다는 논리는 설득력이 없

음.

- 통합은 조직축소와 인력감축으로 인한 관리운영비 절감, 부담능력

(근로소득과 자산소득)에 맞는 보험료 부과로 재원조달의 기반확충,

의료공급자와의 협상력 강화로 의료비의 효과적 억제, 가입자의 자

격 및 급여관리 강화로 보험재정 누수방지 등 국민과 국가 부담을

적정수준으로 유지하면서 급여확대의 기틀을 마련할 수 있는 대안

임.

o 통합시 보험료 인상이 불가능하고 사업주의 부담금 부과 근거가 희박

하다는 주장은 설득력이 약함.

- 금년 10월 지역보험 통합시 300만세대의 보험료를 일시 인상했지만

과거 조합에 비해 저항이 덜했음.

- 보험료율의 50%를 사용자가 부담하는 것은 노.사 분담의 기본정신

임. 다만, 통합시 보험료 부담면에서 직장 가입자가 불이익을 받지

않도록 지역가입자와 보험료 분담비율을 조정하는 장치는 마련되어

야 함.

다. 보험료 부과의 불평등

자영자와 임금근로자간의 현격한 소득파악률 차이로 임금근로자의 경우

평균 36.9% 인상되며, 총보수(상여금, 각종 수당 포함)를 적용하게 되

어 그 이상으로 보험료가 상승할 것으로 예상됨.

o 임금근로자 보험료의 36.9% 인상률은 잘못된 가정에서 산출된 것으로

밝혀졌음.

- 통합시 소득자료가 없는 자영자에게는 그들의 부담능력을 객관적으

로 추정할 수 있는 소득파악방법을 개발, 부과할 예정이므로 소득

파악률의 차이로 인한 일방적인 근로자로의 보험료 전가는 있을 수

없음.

- 장기적으로 자영업자의 소득파악 문제를 반드시 개선, 사회정의실

현을 앞당기도록 하여야 함.

o 부과기준이 총보수로 전환되면 보험료율이 조정되어 보험료의 인상이

반드시 요구되는 것은 아님.

- 보험료 부과범위가 총보수로 확대되면 보험료율을 하향 조정하므로

실제 보험료 수준에는 큰 변동이 없으며

- 총보수를 적용하고자 하는 이유는 현재의 표준보수월액 범위가 사

업장별로 달라 대기업은 중소기업에 비해서, 사무직은 생산직에 비

해서 각각 총보수대비 표준보수월액의 비율이 낮기 때문임.

라. 의료비 급증

조직의 대형화는 재정관리의 책임이 중간관리자가 갖고 있지 않아 의료

비 관리에 있어 조합방식에 비해 효율성이 떨어지므로 급여비의 급증을

예상할 수 있음.

o 조합의 규모나 재정관리 책임의 소재가 의료비 증가에 큰 영향을 미

치는 것은 아니며, 조합방식 또는 통합방식에 관계없이 의료비 급증

에 대한 대책 마련이 필요함.

- 의료비의 급증은 노인인구 증가, 소득수준 향상 등 수요측의 요인

과 의료수가 인상, 의료시설 확대, 첨단의료장비 개발, 의학기술

발달 등 공급측의 비용증가(cost-push) 요인에 의해 결정된다는 것

은 널리 알려진 사실임.

o 거시적 측면에서 의료비 관리는 의료비를 적정한 수준으로 통제하는

것임.

- 의료비의 효과적 관리는 수요자 측면보다는 공급자 측면에서 그 초

점을 맞추어야 함.

- 따라서 보험자가 의료수가 및 약가의 결정과정과 진료비 심사 및

지불제도 개선 등에 대해 강력한 협상력을 갖고 주도적으로 참여할

수 있어야 하기 때문에 개별 조합보다는 통합조직이 훨씬 더 유리

함.

o 미시적 측면에서도 급여 사후관리의 효율성을 높일 수 있음.

- 통합전산정보망 구축에 의해 자격관리 및 급여관리에 대한 모니터

링이 용이해져 급여 사후관리 업무를 더욱 효과적으로 수행할 수

있음.

- 지사단위의 급여 사후관리를 철저히 하도록 경영평가제를 실시하고,

그 결과를 인사고가 및 성과급에 반영시킴.

마. 세계적으로 유례가 없는 검증되지 않은 제도

의료보험관리의 세계적 추세는 통합방식이 아니라 조합방식에서 조세에

의한 국가관리방식으로의 전환이 대세를 이루며, 이들 국가도 나름대로

의 경쟁방식의 도입을 적극적으로 검토.모색하고 있음.

o 조세에 의한 국가관리방식하에서는 경쟁원리가 개입될 여지가 전혀

없음.

- 영국의 NHS에서는 의료공급체계의 비효율을 제거하기 위해 의료공

급시스템에 경쟁원리를 도입해야 한다는 지적이 있음.

o 제2차 세계대전 이후 국민의료비 조달측면에서 통합방식으로 전환하

는 것이 세계적인 추세임.

- 대만은 1994년에 국민건강보험법을 제정하여 1995년에 기존 조합방

식을 통합방식으로 전환하였음.

- 각 나라마다 역사.제도.문화 등의 차이가 있으므로 외국에서 반드

시 검증되야만 우리 현실에 적합하다고는 볼 수 없음.

바. 관리비 절감의 문제

2-3개 조합을 통합할 경우 관리비 절감이 가능하나 전체를 통합할 경우

에는 공룡조직이 되어 비효율이 파생됨. 금번 지역조합과 공교공단의

통합과정에서 인력절감이 없었던 점으로 미루어보아 통합이 관리비 절

감을 입증하기 어려움.

o 통합의 가장 직접적이고 확실한 효과는 관리운영비 절감부분임.

- 금번 지역조합과 공교공단 통합으로 기존의 246개 지방조직이 188

개로 축소되고, 227개 대표이사 자리가 없어짐에 따라 사무소 관리

비용만 연간 약 556억원이 절감되고, 향후 인력감축분(약 10%)까지

감안하면 약 1,000억원 이상의 절감효과를 기대할 수 있음.

- 1,200명이 국민연금으로의 전출이 확정됨에 따라 인력감축이 있고,

또한 정부는 2002년까지 매년 약 600명의 인력감축계획을 세운 바

있어 행정비용절감 효과는 곧 가시화될 것임.

사. 적립금 이전은 재산권 침해이며 위헌임.

지난 20년 동안 직장근로자들이 축적한 2조 5천억원의 적립금은 직장조

합원이 그 지분을 갖고 있는 사유재산이므로, 조합원의 동의가 없는 한

적립금의 이전은 명백한 위헌행위임.

o 직장조합의 해산에 따라 신설될 공단으로 적립금을 이전하는 것은 위

헌이 아님.

- 국민의료보험법 제정 당시 국회법사위에서 "사유재산권 침해"의 논

란이 있었으나, 의료보험이 공적인 성격으로 국가가 관장하는 사업

이고 공익성을 띠고 있으므로 비록 적립금이 개인이 낸 보험료로

형성되었으나 사회의 기여금으로서 개인의 재산으로 볼 수 없다는

판단을 한 바 있음.

- 의료보험법상 조합은 정부로부터 국가사업을 위임받은 특별 공법인

단체로서 민법상의 조합과는 성격이 다름. 따라서 조합적립금은 조

합원 개인의 지분이 아니라 법인의 소유이며, 합법적으로 승계된

법인체가 그 설립목적을 달성하기 위해 적립금으로 활용하는 것은

당연함.

o 직장조합의 적립금이 현 조합원의 지분이라고 주장하는 것은 집단이

기주의적 발상임.

- 최근 1년간 직장을 잃거나 옮긴 사람은 4백 47만명으로 전체 경제

활동인구의 20.7%에 이르고 있음. 그동안 수천만명의 근로자들은

소속조합의 적립금 조성에 기여해 놓고, 직장을 옮기거나 고령.산

재.질병 등으로 인하여 지역조합으로 소속 조합이 변경됨에 따라

지역조합재정의 악화요인으로 작용하였음.

- IMF 이후 우리 경제상황이 호전된다 해도 국민 누구나 고용불안에

서 자유로울 수 없으며, 언제든지 직장을 옮기거나 근로자가 자영

자로 될 수 있는 상황임. 따라서 구조조정 등으로 실직한 수많은

전직근로자를 배제한 채 적립금이 현직 근로자만을 위한 돈이라고

주장하는 것은 모순이며, 집단이기주의인 발상임.

<참고> 기획단의 추진경위

o 올해 출범한 "국민의 정부"는 의료보험통합의 필요성을 받아들여 지난

2월 제1차 "노사정위원회"에서 합의되고, "대통령직인수위원회"에서 검토

한 의료보험통합을 100대 국정과제중의 하나로 선정하였음.

o 이에 따라 통합의료보험법 제정을 위하여 "의료보험통합추진기획단"이 보

건복지부장관의 자문기구로 1998년 3월 23일에 발족되었고 동 기획단은

12월 31일까지 한시적으로 운영됨.

o 의료보험통합추진기획단은 학계.언론계.연구기관.관련단체.사회단체 인사,

관계부처 공무원 등 31명의 위원으로 구성되었으며, 28명의 전문위원을

두어 실무작업을 담당하였음.

- 기획단은 통합관리운영체계(1분과), 보험료 부과체계 및 재정운영(2분

과), 진료비 심사.지불체계(3분과) 등 3개 분과로 나누어 각 분과별 정

책과제를 선정하고 통합의료보험법안 마련을 위한 작업을 수행하였음.

- 기획단은 그동안 선정된 과제별로 관련자료의 수집에서부터 통합법안을

마련하는 작업에 이르기까지 전체회의 12회, 분과회의 23회, 정책간담

회 8회와 공청회를 개최하였으며, 보건복지부장관에게 2차례에 걸쳐 보

고회를 가졌음.