포괄수가제 제1차년도 시범사업 평가 발표

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보건복지부 보험관리과 503-7572

<> 주요 내용

o '97년 2월 1일부터 1년간 실시한 포괄수가제 제1차년도 시범사업 최종

평가결과를 발표함.

- 포괄수가로 진료를 받은 환자의 진료비 부담은 행위별 진료경우와 비

교시 평균 29% 감소

- 급여 범위내에서의 DRG 진료비는 행위별 수가 계산시보다 평균 15.4%

높았고 재원일수 단축, 항생제 사용액의 감소 등으로 시범사업 참여

병원들의 실질 진료수익은 증가

o 그러나 포괄수가제가 적용 안되는 외래에서의 검사량 및 외래진료 이용

빈도 증가 등이 문제점으로 지적됨.

<> 제1차년도 포괄수가제 시범사업 평가결과 요약

o 보건복지부는 지난 '97년 2월부터 1년간 실시한 포괄수가제 제1차년도

시범사업 운영결과에 대하여 발표하였다.

- 먼저 포괄수가제 실시로 환자진료비는 행위별 진료시와 비교시 수정

체 수술의 경우 18만 7천원, 단순충수절제술 경우 2만원을 적게 부담

하는 등 환자부담 진료비가 평균 29% 감소된 것으로 나타남.

- 포괄수가제 실시 병.의원 역시 급여 범위내에서의 DRG 진료비는 행위

별 수가 계산시보다 평균 15.4% 높았고, 평균 10%의 재원일수 단축과

평균 24%의 항생제 사용액 감소(소아 편도선 수술 경우 5만원 감소,

수정체 수술 경우 4만 3천원 감소) 등 의료서비스 제공량이 줄어들어

환자 1인당 평균 9만 4천원 이상 진료수입이 증가된 것으로 나타남.

o 아울러 포괄수가제 실시로 인해 의료의 질 저하문제는 시범사업 전.후

비교시 수술후 합병증 발생률이나 재수술 등에는 변화가 없었으며 다만,

수술 전.후 검사 시행률이 다소 낮아진 것으로 분석되었으나, 우려할만

한 수준은 아니라고 보건복지부는 밝혔다.

o 또한 포괄수가제 실시로 진료비 청구 지급기간은 평균 8일로서 종전보

다 현저히 단축되었고, 병.의원 종사자 및 환자에 대한 설문조사 결과

진료비 지급의 신속성, 환자와의 마찰 감소 및 진료비에 대한 신뢰도

증가, 진료비 계산방식 간편과 저렴 등을 사유로 동 제도에 대한 전반

적인 만족도가 60%로 시범사업 중간평가('97.11월)때의 설문조사 결과

(52%)보다 높아져 시범사업이 진행됨에 따라 만족도가 높아지는 추세를

보이고 있다고 설명하였다.

<> 포괄수가제 시범사업 평가결과 문제점

o DRG 환자 1인당 평균 검사 실시 정도를 볼 때 혈액검사, 소변검사, 심

전도검사, 흉부 엑스선촬영, 초음파 및 안과검사 모두 외래에서의 검사

실시가 증가되는 등 외래진료 이용빈도가 높아진 것으로 나타난 바, 이

는 병.의원이 포괄수가제로 진료비가 이미 정해진 입원진료시 검사를

가능한한 포괄수가제 적용을 받지 않는 외래진료에서 이를 행하고 있는

것으로서, 이로 인한 진료비의 추가발생 문제가 있다고는 보여지나, 현

단계에서는 크게 우려할 정도는 아니라고 복지부는 밝혔다.

<참고> DRG 진료비와 행위별 진료비 수준 비교

(단위 : 건, 개, 원, %)

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DRG 번호 및                              진료비 수준

분석자료수                           (DRG 비급여 제외)

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평균 변화                        차이         94,044(15.4)

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03900 수정체 수술 : 1,393<8>            행위별    1,087,421

DRG       1,219,612

차이        132,191(12.2)

05710 편도.아데노이드 수술 : 64<3>      행위별      613,580

DRG         711,718

차이         98,138(16.0)

05910 편도.아데노이드 절제술만의        행위별      545,863

경우 : 309<9>                     DRG         563,636

차이         17,774 (3.3)

16400 복잡한 충수절제술 : 416<10>       행위별      945,406

DRG         981,098

차이         35,692 (3.8)

16600 단순한 충수절제술 : 1,860<18>     행위별      746,259

DRG         819,935

차이         73,677 (9.9)

37000 제왕절개술 : 3,291<14>            행위별      827,514

DRG         987,839

차이        160,324(19.4)

37001 제왕절개술(중증도 1) : 1,135<11>  행위별      948,900

DRG       1,070,975

차이        122,075(12.9)

37300 질식분만 : 5,098<14>              행위별      313,999

DRG         403,852

차이         89,853(28.6)

37301 질식분만(중증도 1) : 410<2>       행위별      360,777

DRG         477,446

차이        116,668(32.3)

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주) < >내는 기관수, ( )내는 변화율

. 차이=DRG 진료비-행위별 진료비

. 괄호안의 수치 : 변화율=(DRG 진료비-행위별 진료비)/행위별 진

료비

<참고> DRG 진료와 행위별 진료시 환자 본인부담금 수준 비교

(단위 : 개, 건, 원, %)

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DRG 번호 및 분석기관수                환자 본인부담금 차이

(비참여/참여)                        (DRG 급여범위내)

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평균 변화(차이)                              -78,101(-29.0)

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03900 수정체 수술 : 6/6             비참여  <913>  420,421

참여  <1,250>  233,314

차이          -187,106(-44.5)

05710 편도.아데노이드 수술 : 3/3    비참여   <91>  166,055

참여     <64>  137,540

차이           -28,514(-17.2)

05910 편도.아데노이드 절제술만의    비참여  <230>  138,508

경우 : 4/3                    참여    <309>  108,397

차이           -30,110(-21.7)

16400 복잡한 충수절제술 : 2/4       비참여   <76>  336,541

참여    <360>  195,589

차이          -140,951(-41.9)

16600 단순한 충수절제술 : 7/7       비참여  <258>  177,462

참여  <1,669>  157,112

차이           -20,350(-11.5)

37000 제왕절개술 : 4/8              비참여  <551>  299,931

참여  <2,925>  200,373

차이           -99,261(-33.1)

37001 제왕절개술(중증도 1) : 3/4    비참여  <501>  349,638

참여  <1,135>  212,056

차이          -137,581(-39.3)

37300 질식분만 : 5/8                비참여<1,612>  113,398

참여  <4,706>   76,361

차이           -37,037(-32.7)

37301 질식분만(중증도 1) : 4/2      비참여  <371>  113,377

참여    <410>   91,376

차이           -22,000(-19.4)

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주) < >내는 건수, ( )내는 변화율

. 차이=참여기관 DRG 진료비-비참여기관 행위별 진료비

. 괄호안의 수치 : 변화율=(DRG 진료비-행위별 진료비)/행위별 진

료비

<참고3> DRG 지불제도 제1차 시범사업 평가결과 요약

1. 평가 개요

시범사업 평가 목적은 시범사업을 통하여 얻어진 자료에 근거하여 우리나

라 의료환경과 병원문화에서 DRG 지불제도가 미치는 파급효과와 시행상의

문제점을 파악하기 위한 것으로, 본 평가는 제1차 시범사업('97.2-'98.1)

의 운영성과를 대상으로 실시되었음.

2. 평가 자료

시범요양기관을 대상으로 구조화된 조사표 및 설문지에 의해 획득한 자료

와 의료보험연합회의 청구.지급 및 모니터링 결과 자료 등 그간의 시범사

업 운영 관련 자료를 근간으로 시범사업 평가가 이루어짐.

3. 평가결과

o 재원일수 단축(10%), 항생제 사용액의 감소(24%) 등 의료서비스 제공량

이 평균 10% 감소됨.

o DRG 급여범위내에서의 총 진료비는 행위별 수가제로 계산된 총진료비

(비보험 금액 포함)보다 평균 15.4% 높은 수준으로 병원들의 실질 수익

은 높아짐(비급여 항목을 모두 포함할 경우는 11.6% 높게 나타남).

o 시범사업 참여기관과 비참여기관에서의 환자 본인부담(DRG 급여 범위내)

차이는 시범사업 참여기관의 경우 비참여기관보다 평균 29% 낮은 것으

로 나타나 환자의 진료비 부담이 줄어듬.

o 의료의 질 변화를 분석한 결과는 시범사업 전/후 수술 후 합병증 발생

률이나 재수술 및 사망률은 변화가 없거나 다소 낮아진 것으로 나타나

질 저하는 문제되지 않았던 것으로 분석됨(단, 수술 전/후 필요검사 시

행률은 낮아진 것으로 나타남).

o 청구 진료비 지급기간은 평균 8일로 현저히 단축되었고 청구.심사 업무

량이 대폭 감소됨.

o 설문결과 시범사업에 대한 전반적인 만족도는 60%로 시범사업 중간평가

때의 설문결과(52%)보다 높아져 시범사업이 진행됨에 따라 만족도가 높

아지는 추세를 보임.

o 환자의 마찰.민원 등이 줄어들고 진료비에 대한 환자의 신뢰가 증가한

것으로 분석됨.

<참고4> 평가 항목별 분석결과 요약

<> 의료공급자의 의료제공행태

1) 의료서비스 제공량 및 재원일수 변화

가. 시범기관의 시범사업 실시 전/후 의료제공행태 변화

o 의료서비스 제공량 비교

- 시범사업 실시후 보험급여 범위내에서의 의료서비스 제공량은 평

균 10.3% 감소함.

- 모든 DRG에서 4%(제왕절개술, 중증도 1)-23%(수정체 수술) 범위

에서 감소됨.

o 재원일수 비교

- 시범사업 실시 후 재원일수는 평균 10.2% 짧아짐.

- 모든 DRG에서 1%(제왕절개술, 중증도 1)-17%(편도.아데노이드절

제술) 범위에서 짧아짐.

나. 시범사업 참여기관/비참여기관의 의료제공행태 차이(시범사업 실시

후)

o 의료서비스 제공량 비교(DRG 급여 범위내)

- 시범사업 참여기관의 의료서비스 제공량은 비참여기관에 비해 평

균 9.8% 적은 것으로 나타남.

o 재원일수 비교

- 시범사업 참여기관의 재원일수는 평균 2% 긴 것으로 나타남.

2) 항생제 사용행태 및 검사량 변화

o 시범사업 실시후 전반적으로 항생제 사용량이 줄어드는 경향을 보임.

- 시범사업 실시전 입원환자 1인당 항생제 평균 사용액은 시범사업

실시후에 평균 24% 감소함.

- 시범사업 참여/비참여 병원에서의 항생제 사용액 비교시 시범사업

참여병원의 경우 입원환자 1인당 항생제 사용액이 비참여 병원보다

평균 22% 적은 것으로 나타남.

o 시범사업 실시후 입원에서 시행한 검사는 줄어든 반면, 외래에서 시

행한 검사 횟수는 증가하는 양상을 보임.

<> 진료비

1) 진료비 수준

o DRG 급여 범위내에서의 총진료비는 행위별 수가제로 계산된 총진료비

(비보험 금액 포함)보다 평균 15.4% 높은 수준으로 나타남(비급여 항

목을 모두 포함할 경우는 11.6% 높게 나타남).

o 전반적으로 DRG 진료비 수준은 증가되고 평균 재원일수 및 의료서비

스 제공량은 감소됨으로써 병원들의 실질수익은 높아짐.

2) 환자 본인부담금

o 시범사업 참여기관과 비참여기관의 환자 본인부담금 차이

- DRG 비급여 항목이 제외된 환자 본인부담금 총액은 평균적으로 시

범사업 참여기관의 경우 비참여기관보다 29% 적은 것으로 나타남.

- DRG 진료비 적용시 환자 본인부담 총액(비급여금액 제외)이 11%(단

순 충수절제술)-45%(수정체 수술) 범위에서 감소되어 환자의 진료

비 부담이 평균 29% 줄어듬.

3) 보험자부담금

o 보험자 부담은 시범사업 전보다 후에 평균 10.8% 증가된 것으로 나타

남.

- 수정체 수술(6%)과 복잡한 충수절제술(3%)의 경우 감소하였고 여타

DRG의 경우 7%(편도.아데노이드절제술)-28%(질식분만) 범위에서 증

가한 것으로 나타남.

<> 의료의 질

1) 의무기록지 검토 결과

가. 수술결과(outcome) 비교(임의추출된 표본자료 비교)

o 수술후 합병증 발생률, 재수술률 및 사망률

- 모든 DRG에서 DRG 시범사업 시행 이후 수술후 합병증 발생률이

시범사업 시행전과 같거나 더 낮았음.

- 동일 입원기간 동안 다시 수술을 받은 경우와 수술후 재원기간

동안 사망한 경우는 모든 DRG에서 사업 전.후 모두 한 건도 없었

음.

- 수술결과의 평가에 있어서 시범사업 시행 이후에 그 전보다 특별

히 질적인 수준이 낮아졌다고 볼만한 요소는 없음.

나. 필수 진료의 시행여부 평가

o 수술 전/후의 필요검사 시행 여부

- 전반적으로 수술 전/후 필요검사 미시행률이 높아진 것으로 나타

남.

2) 인공수정체 단가 변화

o 시범사업 실시 전/후에 사용된 인공수정체의 종류(가격)에는 변화가

없는 것으로 나타남.

- 시범사업 실시 및 인공수정체 평균 단가 : 197,600원, 실시후 :

202,400원

<> 진료비 청구 및 지급

1) 진료비 지급기간, 진료비 조정건수, 중증도 비율

o 현재 행위별 수가제하에서는 진료비 지급기간이 1달 이상 소요되고

있으나 DRG 지불제도 시범사업에서는 진료비 지급기간이 약 8일로 현

저히 단축됨.

o 총 진료비 청구건수중 진료비 조정건수 비율(본인부담금 과다징수 조

정건 포함)은 4.7%였고 조정사유는 DRG 분류 착오가 전체 조정건의

65%, 본인부담금 과다징수가 38%를 차지함.

o 총 진료비 청구건중 중증도=0인 경우는 88%, 중증도=1인 경우는 11%,

중증도=2인 경우는 1%였고, 월별 중증도 변화는 거의 없어 중증도 상

향 청구경향은 없었던 것으로 판단됨.

2) 설문조사 결과

o DRG 담당자의 80%가 청구 업무 소요시간이 단축되었고, 89%가 청구

업무가 행위별 진료비 청구에 비하여 간편하다고 응답함.

o 병원장, DRG 담당의사, 간호사, 행정직원 모두 진료비 청구 및 심사

업무가 간편해졌다고 생각하는 비율이 중간평가 때보다 높아짐.

<> DRG 지불제도에 대한 만족도

o DRG 지불제도 시범사업에 대해 전반적으로 만족한다고 응답한 비율은

60%임.

- 중간평가시 설문조사에서는 만족도가 52%로 시범사업이 진행됨에 따

라 만족도가 높아지는 추세를 보임.

o 환자의 DRG 진료비 계산방식에 대한 만족도는 만족 60%, 불만족 6%로

나타났고, 다른 환자에게 포괄수가제 적용병원을 추천하겠다는 비율은

68%, 추천하지 않겠다는 비율은 2%였음.

- 만족이유는 진료비가 싸다(49%), 진료비 계산이 분명하다(38%), 진료

비를 미리 알아서 좋다(34%), 퇴원수속이 간편하다(21%) 순이었음.

<> DRG 지불제도 시범사업 계속 참여/불참 이유

o 1차 시범사업에 참여하고 있는 병원 대표의 제2차 시범사업 계속 참여

이유로는 진료비 지급기간 단축(77%), 진료비 심사 간소화(68%), 행정

및 진료비 청구업무 감소(68%) 등이 높게 나타났고 이외에 환자와의 마

찰 감소(39%), 수익성이 좋음(34%)의 순으로 응답함.

- 2차 시범사업에 새로 참여한 병원 대표의 참여 이유로는 진료비 지급

기간 단축(67%), 행정 및 진료비 청구업무 간소(63%), 진료비 심사

간소화(59%) 등이 높게 나타나 1차 시범사업 참여 병원과 비슷한 이

유를 보이고 있음.

o 1차 시범사업에 참여했다고 2차 시범사업에 불참한 병.의원(7개 병원,

1개 의원)의 불참 이유로는 DRG 대상 환자 적음(57.1%), 행정 및 진료

비 청구업무량 과다(57.1%), 병원 자체 사정(28.6%) 등의 순으로 나타

남.

o 불참 병원의 1차 시범사업에 대한 전반적인 만족도는 71%가 만족하다고

응답함.

<> 병원/환자와의 마찰.분쟁 관련 사항

o 연합회 접수 DRG 관련 민원사항 없음.

o DRG 지불제도와 마찰, 분쟁의 관계에 대한 의견 설문조사 결과

- 병원과 보험자간의 마찰, 병원과 환자간의 마찰 및 의료분쟁이 많아

진다고 생각하는 비율이 모든 직종에서 중간평가 때보다 1년 후의 설

문결과가 낮아짐.