의료보험요양급여기준개선특별대책위원회

소위원회.총괄작업반 연석회의 결과

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보건복지부 보험관리과 503-7572

<> 주요 내용

o 의료보험요양급여기준개선특별대책위원회 소위원회.총괄작업반 연석회

의 개최

o 의료보험요양급여기준개선특별대책위원회 구성 경위 및 활동 경과

o 임의 비급여 해소를 위한 장단기 대책

<> 의료보험요양급여기준개선특별대책위원회 소위원회.총괄작업반 연석회의

개최

o 의료보험요양급여기준개선특별대책위원회는 '98.8.20 소위원회.총괄작

업반 연석회의를 개최하였다.

o 회의에서는 3개 분야별로 활동하던 실무작업반이 각각 제1차 작업보고

서를 발표하고 1차 토론을 벌였다.

o 제2차 회의는 '98.9.2 개최될 예정이다.

<> 의료보험요양급여기준개선특별대책위원회 구성 경위 및 활동 경과

o '97.12.10 검찰에서 수도권 지역 13개 대형 병원에 대한 수사를 한 결

과 상당한 금액의 임의 비급여 진료를 적발하고 해당 병원장을 사기 혐

의로 기소하였음.

o 보건복지부는 검찰 수사 결과와 관련하여 이러한 부당 행위를 해소하기

위한 장.단기 대책을 발표하였음.

- 임의 비급여 해소를 위한 단기 대책

. 비합리적인 급여기준의 전면적인 재검토

. 요양기관 사후관리 강화

- 임의 비급여 해소를 위한 장기 대책

. 의료보험수가 현실화

. DRG 지불제도 확대 실시

. 의료기술의 적정성 평가제도의 도입(장기 대책)

o 보건복지부는 '97.12.30 비합리적인 급여 기준의 전면적인 재검토를 위

해서 시민단체, 의료계, 학계, 보험자 대표로 "요양급여기준개선특별대

책위원회"를 구성하고 산하에 소위원회, 총괄작업반, 실무작업반을 가

동하여 현행 급여 기준중에서 개선이 필요한 부분을 발굴하는 작업을

진행해 왔음.

<> 임의 비급여 해소를 위한 장.단기 대책

o 비합리적인 급여기준의 전면적인 재검토

- 의료개혁위원회의 건의 내용과 "의료보험요양급여기준개선특별대책위

원회"의 건의 내용을 토대로 비합리적인 급여 기준을 개선하여 필수

적인 의료 서비스에 대해서는 보험 재정 여건을 감안하여 단계적으로

의료보험 급여에 포함

o 요양기관 사후관리 강화

- 의료보험연합회의 현지 조사 전담 직원을 55명에서 78명으로 증원하

여 현지 조사 확대 실시(250 --> 500)

o 의료보험수가 현실화

- 실제 투입된 원가에 미치지 못하는 진료수가를 단계적으로 현실화하

여 의료기관이 수지 보전을 위하여 임의 비급여를 개발하는 근본적인

원인을 제거

. 원가 보상률이 낮은 진료 행위는 대폭 인상

. 원가 보상률이 높은 진료 행위는 인상 동결

o DRG 지불제도 확대 실시

- 행위별 수가제도하에서 야기되는 과잉 진료를 방지하기 위해서 포괄

수가제도로 상환 방법을 개선

- 현재 정상분만, 제왕절개분만, 충수절제술(맹장염수술), 백내장수술,

편도적출술 등 5개 질병군을 대상으로 132개 의료기관에서 DRG 지불

제도 시범사업을 실시하고 있음.

o 의료기술의 적정성 평가제도 확립

* 신의료 기술 도입의 양 측면

(긍정적 측면)

. 의료의 질 향상에 기여함.

. 신의료기술에 대한 국민들의 접근성 제고

(부정적 측면)

. 안정성과 효능평가를 거치지 않은 의료기술의 무분별한 도입으로

국민보건 위해요인 상존

. 국민의료비 상승요인으로 작용할 가능성

- 현재 보험자와 정부에서 직접 관장해 온 새로이 도입되거나 사용범위

가 확대되는 의료기술, 진료용 재료, 약제 인정에 대한 합리적인 인

정절차를 마련하여

- 관련 전문가들로 구성된 "신의료기술심의위원회"에서 신의료기술, 신

의료장비 도입시 의학적 타당성, 비용효과 측면 및 보험급여 여부 등

을 객관적이고 전문적으로 검토할 수 있는 장치 마련

<참고1> 의료보험 급여체계

o 급여진료 : 의료보험심의위원회의 심의를 거쳐서 보건복지부장관이 범위

와 진료비 산정 방법을 고시함.

- 진료행위 : 2,300여 진료항목에 대한 수가 고시

- 의약품 : 12,000여 의약품에 대한 약가 고시

- 진료재료 : 2,500여 종의 진료재료에 대하여 가격을 협약하거나 가격을

고시

o 정당 비급여진료 : 법적으로 인정하고 있는 비급여 진료행위로서 진료비

는 환자 본인이 전액 부담

- 질병.부상의 치료 목적이 아닌 진료

. 미용을 목적으로 하는 성형수술

. 본인 희망에 의한 임의 건강진단 등

- 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 질환에 대한 진료

. 단순한 피로 및 권태

. 죽은깨, 점, 불감증 등

- 기타 장관이 정한 사항

. 상급병실료 차액, 식대

. MRI, 초음파 검사료 등

o 임의 비급여진료 : 보험급여 또는 정당 비급여로 인정되지 않은 진료로서

그 비용을 요양기관에서 임의로 환자에게 부담시킬 수

없음(부당 행위에 해당).

* 요양급여기준에 의하면 보건복지부장관이 별도로 정한 사항 이외는 일

절 요양기관 임의로 비급여 대상으로 적용할 수 없음.

<참고2> 임의 비급여 유형

o 유형 1 : 급여 기준이 엄격하여 보험자 심사시 삭감이 우려되어 진료비를

청구하지 않고 환자에게 징수

예) '96.1.1부터 보험급여 대상으로 인정된 CT는 현재 심사 삭감률이 9-

10%로 진료비 평균 삭감률(약 2%)보다 5배 정도 높아 임의로 비급여

처리하는 경우가 많음(실시 초기에는 삭감률이 50% 이상)

o 유형 2 : 진료수가에 포함되어 별도로 산정할 수 없도록 한 진료 재료의

비용을 환자에게 징수

예) 수술용 칼, 봉합사의 경우 수술비용에 재료비를 포함하여 산정하였으

나 고가의 재료 사용이 늘면서 비용을 환자에게 임의로 징수

o 유형 3 : "입원료" 또는 "진찰료"에 포함되어 별도로 산정할 수 없도록

한 진료행위를 임의로 수가를 정하여 환자에게 징수

예) 간호행위료는 진료 수가를 고시한 3가지 경우를 제외하고는 입원료

(간호관리료)에 포함하도록 하였으나, 간호관리료가 원가에 미치지

못한다는 이유로 간호 수가 항목을 신설하여 환자에게 징수

o 유형 4 : 신의료기술, 신규 진료용 재료를 사용하면서 장관의 사전 인정

을 받지 않고 임의로 비급여 징수

* 요양급여기준에 의하면 특수 또는 새로운 요법 등에 의한 진료를 하고자

할 경우에는 보건복지부장관의 사전 인정을 받도록 하고 있음.

예) 현재 각광을 받고 있는 간암에 대한 홀미움166-키토산 복합 치료법은

요양급여기준에 의하면 사전 인정 절차를 거치지 않고 시술 및 진료

비 징수를 하고 있는 부당 행위에 해당됨.