의료보험통합에 대한 올바른 이해

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의료보험통합추진기획단

<> 주요 내용

o 의료보험통합추진기획단에 참여하였던 우리는 다음과 같은 입장을 밝힌

다.

- 기획단당 : 송자(명지대학교 총장)

- 상임위원 : 정경배(한국보건사회연구원장)

- 분과위원장 : 김용익(서울대학교 의과대학 교수)

- 총괄간사 : 노인철(한국보건사회연구원 선임연구위원)

o 2000년 1월 시행예정인 의료보험 완전통합을 코앞에 두고 일부 단체들

이 유포하고 있는 자료의 오류와 왜곡된 사실을 시정코자 본 자료를 작

성하게 되었음.

- 의료보험통합은 1998년 2월 제1기 노사정위원회에서 합의하여 "국민

의 정부" 100대 개혁과제로 채택된 것임.

- 이에 따라 의료보험통합법안을 마련하기 위하여 보건복지부장관의 자

문기구로 의료보험통합추진기획단을 설치.운영하였음(1998년 3월 23

일-9월 30일).

. 기획단은 학계, 언론계, 연구기관, 시민단체, 정부부처 공무원 등

31명의 위원과 28명의 전문위원으로 구성되었음.

. 기획단은 통합관리운영체계(제1분과), 보험료부과체계 및 재정운영

(제2분과), 진료비심사.지불체계(제분과) 등 3개 분과로 나누어 운

영하였음.

. 기획단은 전체회의 12회, 분과회의 23회, 정책간담회 8회와 공청회

를 개최하였으며, 보건복지부장관에게 2차례에 걸쳐 보고회를 가졌

음.

I. 국민건강보험법 제정의 기본취지

<> 기본방향 : 모든 국민이 부담능력에 따라 적정하게 부담하고, 필요에

따라 적절한 의료혜택을 받음으로써 사회연대성을 강화하

여 국민통합기반을 구축함.

이를 위해 기본원칙은 다음과 같음.

첫째, 보험급여의 포괄성 보장

o 질병의 치료 뿐만 아니라 예방.재활 및 건강 증진에 대하여 적극적이

고 포괄적인 급여를 제공함으로써 국민건강 수준의 향상 도모

둘째, 보험료 부담의 형평성 실현

o 전국민이 능력에 따라 보험료를 납부하게 되면 보험려 부담의 형평성

을 확보할 수 있게 되고, 소득계층간/세대간/지역간 위험분산기능의

확대와 소득재분배 효과를 거둠으로써 사회통합에 기여하게 됨.

셋째, 제도운영의 효율성.투명성 확보

o 조직기구의 경량화, 보험업무의 혁신, 자격관리, 부과자료, 급여관리

등에 대한 전산정보공유시스템화 등을 통해 작고도 효율적인 관리운

영체계의 구축

o 전국 어디서나 민원처리로 국민 만족도를 향상시킬 수 있음. 즉 전국

어느 지사에서라도 신속하게 민원서비스가 이루어지게 되어 시간과

경비가 절약됨은 물론, 직장 이동이나 퇴직시 신고를 해야 하는 등의

불편이 해소됨.

o 주요 정책결정과정에서 가입자, 의료공급자, 보험자, 정부의 참여에

의한 4자간 견제와 균형 유지

넷째, 의료자원의 효율적 활용과 의료서비스의 질 향상

o 진료비의 심사기구를 독립시키고 의료의 질 평가 기능까지 포함하여

심사의 공정성과 진료의 적정성 확보

o 자원절약적인 진료비지불방식을 도입하여 의료자원의 효율적 활용 도

모

o 보험수가의 합리적 조정을 통해 의료서비스의 질 향상

다섯째, 보험재정의 건전성 확보

o 급여범위 확대 및 의료서비스 질 향상에 상응한 보험료 인상, 관리운

영비 절감, 보험재정누수방지, 의료공급체계의 거품.왜곡.비효율의

최소화 등을 통한 안정된 재정운영시스템의 구축

o 재정통합으로 현행 "저부담.저급여" 구조에서 "적정부담.적정급여"

구조로 전환할 수 있는 계기가 마련됨.

II. 의료보험 통합반대, 올바른 주장인가?

1. 보험료 부담의 형평성 논란에 관하여 ... 근로자는 봉인가?

<> 자영자의 소득파악률이 낮아 의료보험 통합시 봉급생활자의 보험료

가 인상된다는 주장

--> 이는 통합시 실시될 재정운영방식과 보험료부과체계를 제대로 고

려하지 않는데서 비롯됨.

o 먼저 " 국민건강보험법"에 의하면 직장가입자와 지역가입자의 보험

재정을 2001년말까지 분리 운영토록 하고 있음.

- 따라서 통합이 된다해도 자영자가 부담할 보험료를 직장 근로자

가 대신 부담하는 일은 결코 발생될 수 없음.

- 2년 후 재정통합시에는 자영자의 소득파악률을 감안한 직장가입

자와 지역가입자간의 보험료 분담비율의 Top-down 방식 등을 고

려하여 자영자가 부담해야 할 보험료의 일부가 직장 근로자에게

전가되지 않도록 제도적 장치를 마련함.

o 보험료 부담의 형평성은 소득 노출 정도에 따라 지역가입자와 직장

근로자간의 문제도 있지만, 더 중요한 것은 소득계층간의 문제임.

한 예로써 직장근로자 가운데 고소득자와 저소득자의 부담수준을

비교할 때 의미가 있는 것임.

o 현재는 같은 월봉급을 받아도 조합별로 보험료 부과방식에 차이가

있어 소속 조합에 따라 부담수준이 다르지만, 의료보험 통합으로

부과기준을 일원화하면 근로자간 부담의 형평성이 크게 제고됨.

2. "소득계층간의 상대적 불이익" 논란에 관하여

<> 통합으로 획일적인 보험료 부과체계에서는 소득계층간에 상대적 불

이익이 발생될 수밖에 없다는 주장

--> 통합시에는 소득재분배 효과가 확대되는 바람직한 결과가 나타남.

o 통합으로 인해 동일 부과기준과 동일 보험료율 적용은 첫째, 동일

소득을 받는 근로자는 어느 직장에 소속되는지 간에 똑같은 보험료

를 부담하는 것이고, 둘째 월소득이 낮은 근로자일수록 보험료는

현행 보험료보다 인하되고, 월소득이 높은 근로자일수록 보험료는

인상됨.

o 직장조합 통합시 직장근로자의 보험료부과모형 모의운영 결과 월보

수 154만원을 기준으로 그 이상의 근로자는 월소득이 높아짐에 따

라 보험료 인상률이 점점 커지고, 반대로 월소득 154만 미만의 근

로자는 월소득이 작아짐에 따라 인하율이 점점 커진 것으로 나타났

음. 특히 월보수 52만원 미만인 근로자는 보험료의 50.6%가 인하되

는 반면에 월보수 303만원 이상의 근로자는 35.4%의 보험료가 인상

됨.

<모의적용결과 보수수준별 평균보험료 증감 예상>

(단위 : 명, 원, %)

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월보수액              해당인구            보험료 평균 변동내용

(만원)       ----------------------- ---------------------------

피보험자    구성비    평균변동액*   평균 변동률

-----------------------------------------------------------------

계             4,801,081       100            -             -

-----------------------------------------------------------------

52 미만          652,445      13.6      -11,099         -50.6

52-75            662,933      13.8       -6,413         -28.8

75-100           636,823      13.3       -4,650         -17.7

100-126          595,961      12.4       -2,701          -8.8

126-154          562,888      11.9         -538          -1.5

154-199          693,209      14.5        2,943           7.2

199-249          438,233       9.1        7,234          15.0

249-303          279,875       5.8       12,384          22.1

303 이상         278,714       5.8       26,817          35.4

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주) * 평균변동액=1인당 통합보험료-1인당 현행보험료

o 오히려 현행 조합방식하에서 소득계층간에 불형평이 더 크고, 전체

보수를 고려할 때 저소득근로자는 고소득근로자에 비해 보험료 부

과대상소득이 상대적으로 많아 불이익을 당하고 있는 형편임.

3. 직장재정과 공교재정 분리에 대하여

<> 직장가입자의 보혐료 부과방안은 임금근로자의 보혐료 부과기준이

되는 표준보수월액의 범위를 갑종근로소득세 자료상의 비과세소득을

제외한 근로소득으로 일원화하고, 동일 보험료율을 적용함으로써,

근로소득세 공제금액을 포함한 과세대상의 근로소득이 동일한 경우

동일한 보험료를 부과하는 부담의 공평성원칙을 확립하는 것임.

o 첫째, 공무원.교직원의 경우에 이미 2차례(1998년 7월에 36%, 1999

년 3월에 57%)의 보험료 인상이 있었으나 직장조합은 보험료 인상

요인에도 불구하고 지난 1년간 8%의 보험료 인상에 그쳤음.

o 둘째, 통합보험료부과체계의 적용은 총보수를 반영하여 대기업, 금

융기관 등의 가입자의 보험료 부담을 높이는 반면에, 저소득.영세

업체 근로자의 보험료 부담을 낮추는 효과를 가져오게 됨.

- 이와 같이 동일 부과기준과 동일 보험료율의 적용은 직장조합간

또는 직장내에서의 직급간 보험료 부담의 형평성을 제고하고 사

회연대성을 강화하는데 기여하게 될 것임.

o 셋째, 통합보험료와 현행 보험료 수준과 비교해 볼때, 근로자는

보험료가 인상, 공무원.교직원은 보험료가 인하되어 마치 근로자가

의료이용이 높은 공무원.교직원에게 보험료를 보태주는 것으로 인

식된다면 공교재정과 직장재정을 한시적으로 분리.운영할 것을 검

토해 볼 수 있음. 이 경우 보험료의 인상.인하폭이 다소 완화될 것

임.

- 직장근로자의 평균 보험료율 : 3.29% --> 2.5%(월평균 보험료는

35,485원)

- 공무원.교직원의 보험료율 : 5.6% --> 3.8%(월보험료는 74,216원)

<> 따라서 통합보험료 부과방안은 현행 보험료와의 변동폭이 크지 않도

록 부과해야만이 국민의 수용성이 크다고 판단되기 때문에, 이런 차

원에서 직장재정과 공교재정을 한시적으로 분리하는 방안을 검토함.

o 보수 가운데 상여금, 업적 성과급 비중이 많아 보수수준이 높은 대

기업, 금융기관 등의 근로자보험료는 인상되고, 보수수준이 낮은

중소기업의 근로자 보험료는 인하하게 됨.

- 단, 보험료 증가폭이 클 경우에 한하여 30% 정도의 증가상한을

둘 필요성에 대하여 검토해야 함.

o 사업장 규모별 보험료 변동을 살펴보면, 30명 미만 영세업체의 평

균보험료는 18.14% 인하, 30-100명 미만의 중소기업은 10.97%까지

인하되는 반면, 1,000명 이상 대기업의 평균 보험료는 25.22%까지

인상되어 소득비례보험료 부담원칙이 강화되는 것으로 나타남.

4. 조합 적립금의 재산권 침해 논란에 대하여

<> 의료보험 통합으로 봉급생활자가 모아둔 적립금 2조 2천억원(1998년

12월말 기준)이 자영자에게 강제 이전되어 봉급생활자의 재산권이

침해된다는 주장

(일반 상식적인 측면에서 본 견해)

o 의료보험의 적립금은 비록 개인이 낸 보험료로 형성되었지만, 의료

보험은 국가가 관장하는 공익사업이므로 적립금은 조합원의 재산으

로 불 수 없음.

- 직장의료보험조합의 해산시 잔여재산을 소속 조합원에게 분배하

는 것은 현행법상 불가능한 것임.

o 직장의료보험의 적립금은 현직 근로자만이 보험료로 축적된 것이

아님. 직장조합이 설립된 이후 지금까지 직장퇴직자의 보험료도 포

함되어 있음.

- 최근 1년간 직장을 잃거나 옮긴 봉급생활자는 전체근로자의 20.7%

에 해당하는 4백 47만명이며, 이들은 전체봉급생활자의 적립금

조성에 기여만 하고 쓰지는 못한 채 직장을 떠났음.

o 따라서 구조조정 등으로 실직한 수 많은 전직 근로자를 배제한 채

적립금이 현직 근로자만을 위해 쓰여져야 한다는 주장은 언제든지

직장를 잃고 봉급생활자에서 탈락할 수 있는 현실을 감안할 때 이

기주의적인 발상임.

o 대체로 직장을 다닐 때는 젊고 건강하여 병원을 덜 이용해 적립금

이 쌓인 것임. 이러한 적립금이 나이 들고 병에 걸려 퇴직하고 실

직하는 전직 근로자들을 위해 쓰여질 때 우리 사회의 공동체의식

마련에 한걸음 더 나아갈 수 있는 발판이 되는 것임.

(법률적인 시각에서 본 견해)

(1) 의료보험조합의 법적 지위 관련

o 의료보험조합은 행정법상의 "공익법인"으로 일종의 공공조합임.

공공조합은 국가적 목적을 가진 "인"의 결합체인 공법상의 사단

법인임. 이는 일정한 구성원(조합원)에 의하여 조직되는 점에서

는 사법상의 사단법인과 같으나 그 목적이 국가에 의하여 부여되

어 있는 점에서 구별됨.

o 공공조합의 특성은 (1) 그 목적이 국가에 의하여 부여되고 국가

권력적인 성격을 띠며, 법률에 의하여 정해진다는 점, (2) 그 설

립이 국가의 의사에 기초를 두고 있고, 법률에 의하여 또는 법률

에 기한 행정처분으로 설립되나 어느 경우에나 그 설립은 국가의

의사에 기하여 행하여진다는 점, (3) 국가적인 공권 및 특전이

부여되며, 구성원의 가입이 강제되거나 그 경비조달을 위한 강제

징수권이 인정되고, 또한 면세, 보조금 교부 등의 각종 특권이

부여된다는 점, (4) 목적수행의 의무가 부과되며 해산의 자유가

인정되지 않는다는 점, (5) 국가의 특별한 감독을 받는다는 점을

들 수 있음(김동회, 행정법II, 박영사, 44-46쪽).

(2) 직장의료보험조합의 해산절차 및 조합재산의 귀속 관련

o 첫째, 형식논리로 보더라도 의료보험조합의 재산은 법인인 의료

보험 자체의 재산이지 피보험자인 조합원의 재산은 결코 아님.

이것은 사단법인의 소유 관계가 사단법인의 단독소유라는 점에서

볼 때도 의문의 여지가 없음.

o 둘째, 의료보험조합의 해산에 관하여 정관에 별다른 규정이 없어

서 사단법인에 관한 민법상의 규정을 준용한다고 하여됴 민법 제

80조는 사단법인의 채무를 완제한 후의 잔여재산의 귀속에 대하

여는 다음과 같이 정하고 있음.

- 먼저 정관으로 지정한 자에게 귀속(민법 제80조 1항)됨. 그러

나 현행 의료보험조합 정관에는 이러한 규정이 전혀 없음. 다

음으로 이사 또는 청산인이 주무관청의 허가를 얻고 총회의 결

의를 받아 "그 법인의 목적에 비슷한 목적을 위하여 처분"할

수 있음(민법 제80조 2항). 마지막으로 이러한 방법으로 처분

할 수 없는 경우에는 잔여재산은 국고로 귀속됨(민법 제90조

3항).

- 따라서 그 어느 경우이든 간에 의료보험조합의 해산시 잔여재

산을 소속 구성원 또는 조합원에게 분배하는 것은 현행법상 불

가능한 것임.

o 민법에서 이와 같은 규정을 둔 취지는 비영리사단법인의 공공적

인 성격을 감안하여 동 법인의 재산을 일종의 "공공재"로 법률상

간주하고, 법인 해산시에도 결코 구성원의 재산권을 인정하지 않

겠다는 취지로 볼 수 있음. 따라서 동 적립금에 대하여 조합 해

산시 잔여재산이 조합원들에게 귀속된다면서 재산권 운운하는 주

장은 법리상으로도 전혀 근거가 없다고 할 것임.

(3) 법률에 의한 국민건강보험공단의 설립과 직장의료보험조합 등의

해산, 권고의무의 포괄승계

o 의료보험조합은 "공공조합"의 본질상 법률의 규정에 의하여 단연

설립되며(의료보험법 제16조), 원칙적으로 법률에 의하여만 해산

할 수 있고, 해산의 자유를 인정하지 않음. 이것이야말로 사적

자치에 맡겨진 비영리 사적 사단법인과 공법인을 구분하는 가장

중요한 기준이라고 할 수 있음.

o 정부가 공익 목적 내지 공공 목적의 수행을 위하여 법률에 의하

여 공법인의 설립 및 해산, 새로운 공법인으로서의 포괄적인 지

위 승계 등의 조치를 하는 것은 국가에게 위임된 공권력의 고유

한 행사라고 할 수 있고 국민의 공공복리를 위한 선택 가능한 합

법적인 정책수단이라고 할 수 있음.

5. 관리운영의 비효율성 논란에 관하여

<> 전국민을 대상으로 한 관리체계는 신축성이 없어 보험재정이 불안해

질 것이라는 주장

--> 이는 그동안 발생된 조합 운영방식의 문제점, 즉 조합별 재정불균

형.비효율적인 관리운영 등을 도외시한 탁상공론일 뿐임.

o 그동안 의료보험이 안정적으로 운영되었던 것은 높은 경제성장으로

인한 소득증가와 고용 증가 때문이지 조합별 관리체계가 효율적이

었기 때문은 아님. 오히려 현행 체계는 조합간 재정 불균형의 심화

로 인한 재정의 안정적 운영, 자영자 소득파악률 제고 등의 과제에

는 한계를 보일 수밖에 없음.

o 최근 지역의료보험에서 보험료 징수율이 다소 떨어진 것은 IMF 경

제위기 등으로 경제사정이 악화되었기 때문임. 보험료 징수율은 통

합이전과  비교해 볼 때 약 2% 하락하였으나, 이는 대량 실적과 소

득감소 등에 기인한 것임.

* 보험료 징수율의 비교

- 통합전 : 89.6%(1998, 3/4분기)

- 통합후 : 85.7%(1998, 4/4분기), 87.5%(1999, 1/4분기), 87.1%

(1999, 2/4분기)

<> 작고 효율적인 조직으로 관리운영비 절감

o 의료보험이 통합되면 조직의 축소되고 인원이 감축되는 등 운영비

를  절감할 수 있어 효율적으로 조직을 운영할 수 있는 기반이 구

축됨.

o 단기적으로는 고용승계 원칙에 의한 임원 감축의 신축성이 없으므

로 관리운영비의 절감효과가 크지 않지만 장기적으로는 크게 나타

나게 됨.

- 1998년 10월에 227개 지역조합과 공교의료보험관리공단, 19개 지

사를 통합하여 국민의료보험관리공단과 161개 지사체제로 개편하

여 관리조직을 축소했음.

- 지역조합과 공교의료보험의 통합으로 1,140명이 감축되었고, 관

리운영비는 1998년 4,462억원(총재정의 8.5%)에서 1999년 3,985

억원(총재정의 6.7%)으로 477억원이 절감됨.

- 의료보험연합회의 지역조합 관리업무가 국민의료보험관리공단으

로 이관됨에 따라 인원감소 및 조직축소로 인한 관리운영비가

1998년 803억원에서 1999년 526억원으로 277억원이 감소되었음.