질병군(DRG)별 포괄수가제 3차 시범사업 실시

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보건복지부 보험관리과 503-7572

<> 주요 내용

o '99년 2월 1일부터 질병군별 포괄수가제 3차 시범사업 실시

- 병.의원에서 출산하거나 치질, 탈장수술 등을 받을 경우 미리 정해진

정액진료비만 부담하는 제도

- 9개 질병군, 360개 병.의원으로 확대 실시

o 국립의료원을 DRG 시험연구병원(DRG Study Hospital)으로 지정 운영

o 질병군별 포괄수가제도는 환자.병원 모두에게 유리한 제도

o 질병군(DRG, Diagnosis Related Group)별 포괄수가제

- DRG란 1960년대 말부터 미국 예일대학에서 10년간에 걸쳐 개발한 입원

환자 분류체계로서 입원환자들이 주진단명 및 기타진단명, 수술명, 연령,

성별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 질병군으로 분류되는데,

이때의 하나의 질병군을 의미한다.

- 종래의 행위별 수가제도는 투약, 처치 및 수술, 검사 등 의료행위 항목

에 따라 진료비를 합산하여 진료비를 결정하는 제도인 반면에 포괄수가

제란 질병군별 중증도에 따라 이미 정해진 정액진료비를 의료행위 항목

별로 따지지 않고 일괄하여 요양기관에 계산하는 새로운 진료비 결정방

식이다.

o '99년 2월 1일부터 질병군(DRG)별 포괄수가제 3차 시범사업 실시

- 현재 132개 병.의원에서 5개 질병군별로 실시중인 포괄수가제(DRG)시범

사업은 '99년 2월 1일부터는 9개 질병군에 대해 전국에 소재한 427개

병.의원으로 확대 실시하게 된다.

- 현재 포괄수가제 시범사업은 '97년 2월1일부터 정상분만, 제왕절개분만,

편도선수술, 맹장염수술, 백내장수술의 5개 질병군에 대해 실시하고 있

으며, 3차 사업에서는 항문수술(치질수술), 탈장수술, 자궁 및 자궁부

속기수술, 단순폐렴 및 늑막염의 4개 질병군이 추가된다.

- 따라서 앞으로 포괄수가제 병.의원에서 9개 질병군에 해당되어 입원진

료를 받을 경우에는 행위별수가로 진료비를 부담하지 않고 DRG 수가에

의해 미리 정해진 질병군별 진료비를 부담하게 되므로 진료비 계산이

간편해져 환자자신이 부담해야 할 진료비를 쉽게 알 수 있게 되어 진료

비 내역에 관한 병원과의 분쟁 발생이 없어지게 된다.

- 예를 들면, 포괄수가제 병.의원에서 3차 사업에 추가된 질병군인 단순

폐렴(소아, 합병증 등 기타치료 없는 경우)으로 의원에서 입원진료를

받을 경우 DRG 진료비 445,100원의 약 20%인 89,020원을, 3차 기관은

DRG 진료비 519,600원중에서 103,920원을 부담하게 되며, 치질수술(합

병증 등 기타 치료 없는 경우)은 의원의 경우 DRG 진료비 675,700원중

에서 135,140원을, 3차 기관은 DRG진료비 723,900원중에서 144,780원을

환자가 부담하게 된다. 그러나 DRG 수가에는 지정진료료, 식대, 상급병

실 차액, MRI, 초음파진단에 소요되는 비용은 포함하지 않으므로 종래

의 행위별 수가제도와 같이 환자가 전액 본인 부담하여야 한다.

- 포괄수가제가 적용되는 9개 질병군별 진료수가는 참고와 같다.

o 국립의료원 DRG 시험연구병원(DRG Study Hospital)으로 지정 운영

- 한편, '99년 5월 1일부터 시범사업과는 별개로 국립의료원을 DRG 시험

연구병원으로 지정하여 국.공립병원의 질병군에 의한 입원진료의 정액

지불제도 도입의 가능성을 점검해 보는 정책자료로 활용함과 동시에 경

험해 보지 않은 질병군을 대상으로 사전에 적용.시험하게 된다.

- 이에 따라 국립의료원은 시범사업 대상 9개 질병군 이외 시험연구를 위

한 대상 질병군 선정결과에 따라 포괄수가제가 적용되는 질병군이 대폭

확대된다.

o 질병군별 포괄수가제도는 환자.병원 모두에게 유리한 제도

- '97년부터 실시한 시범사업 결과 포괄수가제의 실시가 실질적인 보험급

여 범위의 확대를 가져와 환자가 부담하는 진료비가 종래의 행위별 수

가 경우보다 평균 26% 감소한 것으로 나타났다.

. 2차 사업 평가결과에 의하면 DRG 급여범위내에서 행위별 수가와 비교

할 때 환자 1인당 정상분만은 평균 40,392원, 제왕절개술은 평균

96,426원, 편도선수술은 평균 58,259원, 백내장수술은 평균 130,751

원을 환자가 덜 부담하였음.

- 포괄수가제로 환자를 진료하는 병.의원 역시 진료비가 행위별 수가 계

산시보다 평균 11% 높았고, 재원일수의 단축과 항생제 사용액의 감소,

검사횟수의 감소 등 의료서비스 제공량이 줄어들어 실질적으론 환자

1인당 평균 73,000원의 진료수입이 증가되어 환자와 병원 모두에게 유

리한 제도로 평가된 바 있다.

o 질병군(DRG)별 포괄수가제도를 실시하는 배경

- 포괄수가제가 실시되면 불필요한 의료서비스를 최소화하여 과잉진료나

의약품의 오.남용을 방지하고, 재원기간을 단축시키며, 불필요한 검사

등을 줄일 수 있으므로 의료자원의 최적배분과 의료비의 절감이 가능하

게 된다.

- 또한 질병치료에 대한 진료비용이 이미 결정되어 있기 때문에 의료기관

은 질병치료에 투입되는 비용을 최소화하여 이윤을 극대화하려는 적극

적인 노력을 유인할 뿐만 아니라, 의료기관의 특화 및 전문화를 촉진하

는 등 의료기관의 경영합리화를 기할 수 있다.

- 그리고 질병단위별로 청구/심사하기 때문에 심사업무량이 줄어들어 심

사인력과 시간의 낭비를 줄일 수 있으므로 의료보험연합회에서 지출하

고 있는 보험관리비용의 절감이 가능하며, 진료비 심사시 삭감으로 표

출되었던 의료기관의 불신과 불평이 줄어들 것이므로 진료비 심사기관

과 의료기관간 갈등을 완화시킨다.

o 향후 추진방안

- '97년부터 3년간의 계획으로 실시하고 있는 포괄수가제 시범사업은 현

진료비 지불방식인 행위별 수가제도와의 상호 비교 분석과정을 통하여

DRG 지불제도 도입의 타당성여부를 사전에 검증하고자 함에 있으며,

3년간의 시범사업 운영결과를 종합적으로 평가하고 그 결과를 토대로

적용이 가능한 일부 질병군을 대상으로 2000년부터는 동 제도를 전면

실시할 계획이다.

<참고> DRG별 진료수가 기준('99.2.1 기준)

(단위 : 원)

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DRG별 기관 종별         중증도 0        중증도 1        중증도 2

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0390 수정체 단안수술

의원                   1,190,000       1,435,500       2,018,200

병원                   1,235,900       1,499,000       2,090,100

종합                   1,276,400       1,553,600       2,155,900

3차                    1,304,200       1,590,600       2,202,000

0395 수정체 양안수술

의원                   1,927,100       2,159,400       2,710,800

병원                   2,007,500       2,256,500       2,815,800

종합                   2,078,200       2,340,600       2,910,500

3차                    2,126,900       2,397,900       2,976,500

0590 편도 ONLY 성인

의원                     515,800         599,200               -

병원                     558,900         649,000               -

종합                     599,000         694,800               -

3차                      627,500         726,900               -

0591 편도 ONLY 소아

의원                     498,100         556,900               -

병원                     540,800         601,800               -

종합                     580,700         644,600               -

3차                      609,000         675,500               -

0890 단순폐렴 및 늑막염 성인

의원                     940,900       1,103,700       1,434,900

병원                     977,800       1,145,500       1,486,800

종합                   1,032,300       1,207,300       1,563,900

3차                    1,069,000       1,249,500       1,617,000

0891 단순폐렴  늑막염 소아

의원                     445,100         496,600         863,300

병원                     467,300         521,100         900,700

종합                     499,600         556,600         955,200

3차                      519,600         579,100         990,600

1570 항문 및 항문주위수술

의원                     675,700         862,500         892,900

병원                     687,800         877,900         908,800

종합                     707,000         902,500         934,200

3차                      723,900         924,000         956,500

1610 서혜 및 대퇴부 탈장수술 성인

의원                   1,013,200       1,166,800               -

병원                   1,036,500       1,193,600               -

종합                   1,073,700       1,236,400               -

3차                    1,106,200       1,273,900               -

1611 서혜 및 대퇴부 탈장수술 소아

의원                     558,100         620,700               -

병원                     572,700         637,000               -

종합                     596,100         663,000               -

3차                      616,500         685,800               -

1640 복잡한 층수절제

의원                   1,198,800       1,411,900       1,703,800

병원                   1,273,100       1,499,100       1,810,000

종합                   1,341,300       1,577,300       1,902,800

3차                    1,388,900       1,631,500       1,966,400

1641 일반 층수절제

의원                     747,800         837,200       1,137,800

병원                     809,800         906,200       1,230,100

종합                     867,500         970,000       1,313,900

3차                      908,200       1,015,000       1,372,400

3580 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양 제외)

의원                   1,119,100       1,342,400       1,388,300

병원                   1,165,100       1,397,000       1,445,000

종합                   1,234,100       1,478,600       1,529,800

3차                    1,283,600       1,536,700       1,590,400

3700 제왕절개분만

의원                     863,100         919,400         938,000

병원                     943,800       1,003,700       1,024,000

종합                   1,039,000       1,099,700       1,122,400

3차                    1,086,200       1,147,400       1,171,300

3720 복잡한 질식분만

의원                     417,900         550,200         858,200

병원                     460,000         602,700         933,900

종합                     512,100         665,500       1,025,100

3차                      538,000         696,800       1,070,500

3730 일반 질식분만

의원                     362,400         418,400         543,200

병원                     394,900         454,800         587,200

종합                     426,500         488,800         629,100

3차                      448,500         512,600         659,600

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