99.9.1부터 포괄수가제 시범사업 질병군 추가실시

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보건복지부 연금보험국 보험급여과

■ 보건복지부는 금년  99. 9. 1부터  3차 질병별 포괄수가제도 시

범사업에 8개 소화기내과계 질병군을 추가하여 실시하기로 함.

- 소화기악성종양, 위장관출혈, 복잡소화성궤양, 단순소화성궤

양, 염증성장관질환, 위장관폐색, 식도염·위장관염,기타 소화

기질환

■ 질병별(DRG, Diagnosis Related Group) 포괄수가제란

○ DRG란 1960년대 말부터 미국 예일대학에서 10년간에 걸쳐 개발한

입원환자 분류체계로서 입원환자들이 주진단명 및 기타진단명,

수술명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 진료내용이 유사한 질

병군으로 분류되는데, 이때의 하나의 질병군을 의미함.

○ 행위별 수가제도는 투약, 처치 및 수술, 검사 등 의료행위항목에

따라 진료비를 합산하여 진료비를 결정하는 제도인 반면에 질병

별 포괄수가제란 질병군별 중증도에 따라 이미 정해진 정액진료

비를 의료행위 항목별로 따지지 않고 포괄하여 계산하는 새로운

진료비 결정방식임.

■ 금번에 추가하는 8개 질병군은

○ 새로 추가되는 질병군은 소화기악성종양, 위장관출혈, 복잡소화

성궤양, 단순소화성궤양, 염증성장관질환, 위장관폐색, 식도염·

위장관염, 기타 소화기질환의 소화기내과계 질환 8개 질병군임.

- 소화기계질환(MDC, Major Diagnostic Category 6)그룹에 속

한 모든 내과계 질병군을 대상으로 하였음.

┌──────────┬─────┬───────────────────┐

│   구      분       │  질병군수│ 의료보험 입원건수   대비   구성비(%) │

├─────┬────┼─────┼───────────────────┤

│ MDC 6    │   계   │19        │18.5                                  │

│          ├────┼─────┼───────────────────┤

│          │ 외과계 │11        │6.4                                   │

│          ├────┼─────┼───────────────────┤

│          │ 내과계 │ 8        │12.13                                 │

└─────┴────┴─────┴───────────────────┘

■ 이번에 소화기내과계 질병군을 추가로 실시하게 된 배경은

○ 지난  97년 2월1일부터 현재까지 실시하고 있는 질병별 포괄수

가제 시범사업은 외과계 질병군을 주 대상으로 하고 있음.

○ 따라서 외과계 질병군과는 성격이 다른 소화기내과계 질환을 시

범사업에 추가 적용함으로서 그 파급효과를 분석하고 현재의 질

병군별 분류체계, 모니터링체계, 수가체계 등에 대한 내과계 질

환 적용시 적절성과 문제점 등을 사전에 파악하여 그 개선방안

을 모색하기 위함.

■ 현재 실시중인 3차 포괄수가제 시범사업 현황은

○ 3차 시범사업기간 :  99 2. 1 ~ 2000. 1. 31

○  99. 2. 1부터 적용중인 질병군 : 9개 질병군

- 맹장염수술, 백내장수술, 치질수술, 탈장수술, 제왕절개분만,

자궁 및 자궁부속기수술, 편도선수술, 정상분만, 단순폐렴 및

늑막염

○ 시범기관수 및 진료비 지급현황

- 전국 649개 요양기관이 참여하고 있음.

- 99. 5월 현재 시범사업 진료건은 월평균 건수 36,000건으로 의

료보험 월평균 ( 99 상반기)대비 10.39%이며, 시범사업 진료비

는 월평균 진료비 276억원으로 의료보험 월평균( 99 상반기)대

비 8.71%를 차지함.

○ 질병별 포괄수가제도하 입원진료비 부담원칙

- 급여

· 보험자부담금 : 80%

· 환자본인부담금 : 20%

- 비급여 : 전액 환자본인부담

· MRI, 초음파, 식대, 상급병실차액, 지정진료료

○ 포괄수가제도에서 환자 또는 보험자가 부담하는 진료비는 고정

비와 변동비의 합산으로 결정됨.

- 고정비 : 환자의 재원일수와 무관하게 주로 입원초기에 발생하

는 진료고정비

- 변동비 : 개념적으로 진료고정비를 뺀 값으로 재원일수의 증감

에 따라 변동하는 진료비

■  99. 9. 1 이후 달라지는 시범사업 실시내용

○ 시범적용 질병군 수의 확대

- 종전 9개 질병군 → 17개 질병군(의료보험 총입원건수의

37.13%)

- 추가대상  8개 질병군은 의료보험 입원건수의 12.13% 차지(현

행 9개 질병군은 25% 차지)

○ 시범요양기관 수 확대 지정

-  99. 9. 1부터는 시범요양기관수가 종전 649개소에서 798개소로

확대 지정하여 보다 많은 환자와 요양기관이 포괄수가로 진료

를 받거나 진료를 할 수 있도록 경험기회를 넓혔음.

○ 내과계 질병군의 고정비율 적용

- 수술 또는 분만환자의 고정비용 비율은 현행대로 50%로 하되,

단순폐렴 및 늑막염을 포함한 8개 질병군의 고정비용 비율은

현 0%에서 15%로 조정

○ 30일이상 장기간 입원하는 내과계 질병군 입원환자 본인부담금

산정방식 조정

- 내과계 질병군 경우는 고정비율이 외과계보다 낮아 일당진

료비가 높고 재원일이 긴 환자가 상대적으로 많으며, 30일이

상 입원기간이 장기화되는 경우 일반적으로 의료서비스 이용강

도가 낮아지는 내과계 질환 특성상 정상군 환자의 일당진료비보

다 낮아질 수 있음.

- 따라서 30일이상 입원일수가 장기화되는 환자의 경우 진료비 부

담 형평성 제고를 위해 일당진료비를 정상군 일당진료비 보다 낮

은 수준으로 조정함.

· 31일부터 60일까지는 정상군 일당진료비의 80%를, 61일 이상

은 60%를 차등적용

- 현재 적용중인 단순폐렴 및 늑막염의 경우도 동일 적용함.

■ 내과계 질병군 환자 본인부담금 산정 예시

< 환자 본인부담금 산정방식 >

┌───────────────────────────────────┐

│  (기준수가×고정비율×0.2)+〔기준수가×(1-고정비율)×0.2×입원일수/  │

│   평균입원일수 〕                                                    │

└───────────────────────────────────┘

※ 일정액 : 질병별, 기관종별 기준수가중 고정비용의 20%

※ 변동액 : 일당진료비 × 입원일수(30일이후차등적용)

계산예시 1)  DRG번호 16600(복잡한 주진단이 없는 충수절제술)

· 기준수가 = 908,200원(종합전문요양기관), 고정비율=0.5, 정상군

입원일수 3-11일, 평균 입원일수 6.54일

(단위 : 원)

┍━━━━┯━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┑

│입원일수│기준수가│일정액        │변  동  액                  │ 환자   │

│        │        │              │                            │부담금  │

┝━━━━┿━━━━┿━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━┥

│2일     │908,200 │90,820        │27,774                      │118,590 │

│        │        │(908,200×0.1)│(908,200원/6.54일×0.1×2일)│        │

│        │        │              │                            │        │

├────┼────┼───────┼──────────────┼────┤

│7일     │908,200 │90,820        │97,208                      │188,020 │

│        │        │(908,200×0.1)│(908,200원/6.54일×0.1×7일)│        │

│        │        │              │                            │        │

├────┼────┼───────┼──────────────┼────┤

│15일    │908,200 │90,820        │208,303                     │299,120 │

│        │        │(908,200×0.1)│(908,200원/6.54일×0.1×15일)         │

│        │        │              │                            │        │

┕━━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┙

계산예시 2) DRG번호 08900(단순 폐렴 및 늑막염, 연령>17세)

· 기준수가 = 1,069,000원(종합전문요양기관), 고정비율=0.15, 정상군 입원

일수 3-24일, 평균 입원일수 8.44일

(단위 : 원)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

입원 기준수가          고정액              변  동  액

일수

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

2일 1,069,000 32,070                 43,060

(1,069,000×0.15×0.2)(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×2일)

환자부담금 75,130원

──────────────────────────────────────

7일 1,069,000 32,070                 150,720

(1,069,000×0.15×0.2)(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×7일)

환자부담금 182,790원

──────────────────────────────────────

15일1,069,000 32,070                 322,980

(1,069,000×0.15×0.2)(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×15일)

환자부담금 355,040원

──────────────────────────────────────

45일1,069,000 32,070                 소계; 904,340

(1,069,000×0.15×0.2) 30일까지; 645,960

(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×30일)

31-45일까지; 258,380

(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×0.8*

×15일)            │

환자부담금 936,410원

──────────────────────────────────────

65일1,069,000 32,070                 소계; 1,227,330

(1,069,000×0.15×0.2) 30일까지; 645,960

(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×30일)

31-60일까지; 516,770

(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×0.8*

×30일)            │

61-65일까지; 64,600

(1,069,000원/8.44일×0.85×0.2×0.6**

×5일)            │

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

주) * 31일 이상의 재원일수에 대해서 80% 적용

** 61일 이상의 재원일수에 대해서 60% 적용

■ 질병별 포괄수가제 실시에 따른 기대효과는

○ 포괄수가제 하에서 급여범위는 초음파료, MRI료, 상급병실차액,

지정진료료, 식대의 5개 비급여 항목을 제외하고는 모두 포괄화

한 수가에 포함하고 있으므로, 나열된 5개 항목을 제외하고는 수

진자에게 별도의 추가비용을 부담시킬 수 없으므로 환자부담금이

종전제도에 비해 경감되었음.

- 2차 사업결과에 의하면 행위별 수가제와 비교시 환자 1인당

정상분만은 평균 40,392원, 제왕절개분만은 평균 96,426원, 백

내장수술은 평균 130,751원을 환자가 덜 부담하였음.

- 아울러 포괄수가제로 환자를 진료한 병·의원 역시 행위별 수

가 적용경우와 비교시 재원일수의 단축과 항생제 사용액의 감

소, 검사횟수의 감소 등 불필요한 서비스 감소와 수가현실화

로 환자 1인당 평균 97,558원의 진료수입 증가가 있는 등 동

제도가 병·의원으로 하여금 적정진료를 하도록 유인하고 있

어 환자와 병원  모두에게 유리한 것으로 평가되었음.

- 그러나 현재 포괄수가제하에서의 보험자 부담은 행위별 수가

와 비교시 보험급여 범위 확대와 수가 수준의 현실화로 행위

별 수가보상 수준보다 높게 보상되고 있어 단기적으로는 증가

하게 되나, 행위별 수가제하에서의 의료공급자에 의한 진료량

증대에 따른 의료비 증가현상이 없어지게 되어 전면도입후 2

~ 3년부터는 지속적으로 낮아져 보험재정 절감효과를 가져올

것으로 기대됨.

○ 행위별 제도에 비하여 간편·단순화된 진료비 청구 및 심사제도

로 인한 보험관리 비용의 절감뿐만 아니라 그 간에 잦았던 진료

비 과다부담 여부에 관한 환자와 병원간의 민원발생 등 불신 발

생을 최소화할 수 있음.

■ 소화기내과계 질병군 추가실시에 따른 문제점 및 대책은

○ 내과계 질병군 추가실시시 예상되는 문제점은

- 입원의 필요성이나 진료결과가 확실한 외과환자와 달리 내과 환자

는 병원수입 증대를 위해 불필요한 입원이나 1회 입원으로 치료를

끝내지 않은 상태에서의 재입원 유도 현상이 더 발생할 수 있으며,

- 진료패턴이 외과환자와는 달리 매우 다양하기 때문에 서비스

과소 제공으로 인한 의료서비스의 질저하 가능성이 보다 높

을 수 있다 하겠음.

- 그외 비용이 많이 들것으로 예상되는 중환자의 진료기피, 질병

코드 조작에 의한 진료비의 과다청구의 가능성, 무리한 환자의

조기퇴원 유도 등이 포괄수가제도하에서 발생될 수 있겠음.

○ 이에 대한 대책으로는

- 질병코드부여 지침을 개발하여 각 시범요양기관에 이를 제공하

므로서 정확한 코딩 부여원칙을 설정해 나가고,

- 내과계 환자에 대한  입·퇴원적정성기준 을 관련학회 자문으로

검토하여 이를 시범요양기관에 제공하므로서 질병군 환자의

불필요한 입원과 부적절한 조기퇴원을 방지해 나가는 등 요양

기관을 대상으로 교육을 실시함.

- 또한 진료비 심사기구의 현장방문에 의한 진료비 사후확인심사

를 강화하여 질병코딩 조작여부, 불필요한 재입원유도 여부, 과

소진료 제공여부에 대한 정기적 또는 수시 점검을 실시할 것이

며, 시범사업 기간중에는 시정조치내지는 시범사업 참여제한

등 행정적 조치만을 취하겠지만 본 사업시에는 점검결과에 따

라서는 현지조사와도 연계관리할 것임.

■ 향후 추진방안은

○ 금년이 마지막 3차 시범사업이며, 3년간의 시범사업 운영결과

및 의견수렴 과정을 거쳐 모든 요양기관으로의 전면 실시에 타

당한 질병군을 선정하게 되며, 최종 선정된 질병군은 2000. 7. 1

부터는 행위별 수가제로 지불하던 방식에서 질병별 포괄수가제

로 전환하여 지불하게 됨.

■ 8개 질병군별 기준수가표(붙임 참조)

〈붙임〉

질병군별(DRG) 기준수가( 99.9.1 적용)

(단위:원)

┌────────┬─────┬─────┬──────┬─────┐

│질병군          │기관 종별 │중증도 0  │중증도 1    │중증도 2  │

│                │          │          │            │          │

┝━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━┥

│1720            │의     원 │480,700   │619,000     │1,072,000 │

│소화기          ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│악성종양        │병     원 │599,200   │867,200     │1,494,000 │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │종     합 │764,100   │1,117,500   │1,914,400 │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │종합 전문 │798,400   │1,202,800   │2,001,400 │

┝━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━┥

│1740            │ 의     원│412,900   │684,400     │966,000   │

│위장관 출혈     ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │ 병     원│582,200   │959,200     │1,210,300 │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │ 종     합│756,700   │1,236,800   │1,554,800 │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │ 종합 전문│797,800   │1,296,500   │1,628,800 │

┝━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━┥

│1760            │의     원 │387,300   │571,800     │1,464,400 │

│복잡한 주진단이 ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│있는 소화성궤양 │병     원 │549,300   │798,000     │2,028,600 │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │종     합 │719,900   │1,025,400   │2,579,400 │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │종합 전문 │759,500   │1,076,700   │2,678,700 │

┝━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━┥

│1770            │의     원 │233,200   │419,500     │466,500   │

│복잡한 주진단이 ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│없는 소화성궤양 │병     원 │295,100   │586,400     │654,600   │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │종     합 │384,100   │753,600     │845,600   │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │종합 전문 │413,900   │806,800     │907,800   │

┝━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━┥

│1790            │ 의     원│389,400   │870,200     │1,142,000 │

│염증성 장관질환 ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │ 병     원│551,700   │1,212,800   │1,593,300 │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │ 종     합│722,000   │1,554,500   │2,045,100 │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │종합 전문 │761,200   │1,620,400   │2,136,300 │

┝━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━━┿━━━━━━┿━━━━━┥

│1800            │의     원 │159,900   │357,300     │405,400   │

│위장관 폐색     ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │병     원 │205,000   │500,100     │573,100   │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │종     합 │279,900   │644,400     │747,900   │

│                ├─────┼─────┼──────┼─────┤

│                │종합 전문 │294,600   │673,900     │786,700   │

┕━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━┙

┌───────────┬─────┬────┬────┬─────┐

│질병군                │기관 종별 │중증도 0│중증도 1│중증도 2  │

│                      │          │        │        │          │

┝━━━━━━━━━━━┿━━━━━┿━━━━┿━━━━┿━━━━━┥

│1820                  │의     원 │160,100 │241,600 │413,300   │

│식도염, 위장관염 및   ├─────┼────┼────┼─────┤

│기타 소화기 질환(성인)│병     원 │251,600 │419,500 │645,800   │

│                      ├─────┼────┼────┼─────┤

│                      │종     합 │279,100 │446,000 │690,000   │

│                      ├─────┼────┼────┼─────┤

│                      │종합 전문 │293,300 │480,600 │745,800   │

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│1821                  │ 의     원│137,800 │142,400 │235,600   │

│식도염, 위장관염 및   ├─────┼────┼────┼─────┤

│기타 소화기 질환(소아)│ 병     원│216,700 │249,500 │411,000   │

│                      ├─────┼────┼────┼─────┤

│                      │ 종     합│233,300 │268,400 │439,600   │

│                      ├─────┼────┼────┼─────┤

│                      │종합 전문 │252,200 │290,700 │473,900   │

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│1880                  │의     원 │238,700 │436,000 │877,600   │

│기타 소화기질환       ├─────┼────┼────┼─────┤

│(성인)                │병     원 │337,600 │613,200 │1,227,300 │

│                      ├─────┼────┼────┼─────┤

│                      │종     합 │454,500 │795,200 │1,580,100 │

│                      ├─────┼────┼────┼─────┤

│                      │종합 전문 │475,700 │855,300 │1,691,800 │

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│1881                  │의     원 │165,700 │347,500 │376,600   │

│기타 소화기질환       ├─────┼────┼────┼─────┤

│(소아)                │병     원 │235,500 │491,600 │658,300   │

│                      ├─────┼────┼────┼─────┤

│                      │종     합 │319,100 │642,400 │858,500   │

│                      ├─────┼────┼────┼─────┤

│                      │종합 전문 │334,900 │693,900 │909,700   │

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