보험의약품 실거래가 상환제도 시행방안 마련

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보건복지부 연금보험국 보험급여과

-  주  요  내  용  -

⊙ 보건복지부는 의료보험 의약품 유통관행의 정상화 및 투

명화를 기하기 위하여 금년 하반기중에 의료보험 약제비

상환제도를 현행 『고시가 상환제도』에서 『실거래가

상환제도』로 전환키로 하고 동 시행방안을 발표하였음

⊙ 이에 따르면 실제 구입한 가격과는 무관하게 고시가로 상

환하던 것을 요양기관에서 실제로 구입한 가격으로 상환하

는 제도로 전환하여 약가차액을 근본적으로 제거하고, 요양

기관에서 의약품 관리(의약품 구매, 재고관리 비용, 자연감

모손 등)에 필요한 비용을 보험수가로 신설하여 요양기관

의 경영 정상화를 도모할 계획임

⊙ 아울러 금번 실거래가 상환제도의 도입시 우려되는 의약

품 고가화에 대비하기 위하여 약제비 상환가격의 상한선

(작년 하반기중 조사된 보험의약품 실거래가 수준으로

고시예정인 기준약가)을 설정하고 저가필수의약품 퇴장

방지 대책 마련 및 사후관리를 강화하여 보험재정 안정

화을 도모하였음

■ 금번 의료보험 약제비 상환제도의 개선방안을 마련

하게 된 배경은 ?

⊙ 현행 의료보험 약제비 상환제도는 병·의원의 실제 구

입한 가격과는 무관하게 복지부장관이 고시한 가격으로

약제비를 상환하도록 되어있어 유통단계에서 덤핑이나

음성적인 뒷거래, 이면계약 등 불공정 거래행위로 국민의

의혹과 불신을 초래하여 사회문제화 되고 있고,

⊙ 또한, 병·의원 등 요양기관에서 약가이윤을 배제하는

것이 의료보험 제도의 근본취지임에도 실구입가격과 고

시가격간의 약가차액은 국민에게 환원되지 않고 요양기

관의 이윤이 되어 이에 대한 정당성 문제가 제기되고 과

잉투약 우려 등으로 국민건강의 위해 가능성 및 보험재

정의  안정을 해칠 우려가 있으며,

⊙ 아울러, 병·의원 등 요양기관의 약가차액에 의한 마진

추구로 인하여 제약업소의 경우 의약품의 품질경쟁 보

다는 가격경쟁이 심화됨에 따라 연구·개발 투자의욕의

상실로 점차 국제경쟁력 약화를 초래하고 있어 현행 의

료보험 약가제도를 전면 재검토하게 되었다.

■ 금번 개선방안의 주요 내용은?

⊙『고시가 상환제도』에서 『실거래가 상환제도』로 전환

- 요양기관에서 실제 구입한 가격과는 무관하게 고시가

격으로 약제비를 상환하던 것을 요양기관에서 실제로

구입한 가격에 의약품 관리비용 및 저가필수의약품 사

용장려비용(incentive)을 가산한 금액으로 약제비를 상

환하는 제도로 전환하고,

- 매분기 품목별 평균거래가를 산정하여 이를 다음 분기

동안 품목별 실거래가로 하여 청구토록 하였다.

※ 보험의약품 상환액 = 요양기관 실거래가(분기별 평균가)

+ 의약품관리료 + 저가필수의약품

사용 장려비용(incentive)

⊙ 보험재정 안정화를 위한 대책

- 실거래가 제도의 도입에 따라 의약품의 고가화가 예상

되므로, 약제비 상환가격의 상한선 설정, 저가필수의약

품 퇴장방지 대책 마련 및 사후관리를 강화하여 보험

재정의 안정을 도모하였다.

♤ 기준약가 운용방안

○ 요양기관의 평균 실거래가를 기준약가로 책정

- 99년 하반기 제도도입시에는  98.9.1∼12.31 실시된 실

거래가 조사결과(품목별 산술평균 실거래가)를 기준약

가로 책정하고,

- 2000년 이후에는 요양기관 등으로부터 제출 받은 보험

의약품 거래내역 등 자료를 토대로 가중평균 실거래가

를 산정하여 기준약가로 책정할 계획이다.

○또한, 신규등재 의약품은 보험약가 등재신청 절차에 의

하여 산정된 가격을 등재 초년의 기준약가로 하고, 실거

래가 정보 부족으로 기준약가를 직접적으로 구할 수 없

는 의약품의 경우에는 동일성분 제제, 유사성분 제제 기

준약가 비교검토 등 간접적으로 기준약가를 결정할 계

획이다.

○아울러, 기준약가는 연 2회(매년 1월1일, 7월1일) 정기적

인 조정을 실시하되, 기타 급격한 환율변동, 각종 경제

지표의 변화 등 기준약가의 인상요인이 발생한 경우 및

사후관리에 의한 조정사유 발생시에는 기준약가를 수시

로 조정토록 하였다.

♤ 저가필수의약품(Essential Drug) 퇴장방지

○WHO의 필수의약품 목록을 토대로 대한의사협회, 대한

약사회, 대한병원협회, 한국제약협회 및 의료보험연합회

등 관련 단체들의 의견을 수렴하여 저가필수의약품 목

록을 마련하여 지원대상 품목을 선정·관리하고,

○요양기관에서 저가필수의약품 사용시 일정금액(예 : 기

준약가의 일정율 5∼10%)을 가산하여 지급하여 동 약제

의 사용을 장려할 예정이다.

♤ 사후관리

○현행 유통거래폭에 의한 가격조정은 폐지하되 요양기관

별 실거래가를 분석하여 필요시 해당 요양기관, 제약업

소, 도매상 등으로부터 거래 관련자료를 제출 받아 요양

기관의 청구가격 적정여부를 철저하게 조사할 계획이다.

- 향후 의약품 물류 종합정보시스템 구축시 이를 활용하

여 의약품 거래정보를 체계적으로 확보하고,

- 장부상 거래와는 별도로 이면계약, 음성적 뒷거래, 리

베이트 등에 의한 거래를 확인·적발할 계획이다.

○ 또한, 실거래자료를 최대한 활용·분석하여 아래와 같은

유형의 요양기관에 대하여는 현지조사 또는 사후관리 대

상기관으로 선정할 계획이다.

- 실거래가격이 다른 요양기관에 비해 현저히 높은 기관

- 실거래자료 및 증빙자료의 조작이 의심되는 기관

- 요양기관과 판매업소의 자료상 실거래가격이 상이한 경우

- 진료비 대비 약제비 비율이 다른 요양기관에 비해 월등히

높은 기관

○ 아울러, 실거래가격 보다 높은 가격으로 부당하게 상환

받은 요양기관에 대하여는 그 차액을 환수하고 관계 규

정에 따라 행정처분 조치를 하고, 특정 요양기관에 현저

하게 높은 가격으로 판매한 제약업소 및 도매상에 대하

여는 거래관련자료 등을 국세청에 통보할 계획이다.

⊙ 의약품 관리비용을 진료수가에 반영

- 현재 경영난을 겪고있는 의료계 실정을 감안하여 원가

미달인 진료수가를 적정수준으로 현실화하고 의약품관

리(의약품구매·재고관리비용, 자연감모손 등) 등에 필

요한 비용을 보험수가(가칭 의약품 관리료)로 신설하

는 등 요양기관의 경영정상화 방안을 강구하여 금번

제도개혁에 대한 의료계의 참여를 유도하였다

■ 금번 개선방안의 시행시기 및 방법은?

⊙ 동 개선방안의 시행시기는 금년 하반기 중에 현행 의료

보험약가를 실거래가격 수준으로 인하 및 진료수가 인

상조치와 동시에 실시할 계획이다.

- 현재 진료수가 인상을 위한 재정경제부, 시민·소비자

단체 및 의·약 단체 등과의 협의가 마무리 단계에 있

으며, 동 협의가 완료되는 대로 시행할 예정이다.

⊙ 또한, 새로운 약가제도의 원만한 정착을 위하여 실시대

상 요양기관을 단계화 하였으며, 1단계인 금년도 하반기

에는 약국을 제외한 전체 요양기관을 대상으로 실시하

고, 2단계인 2000년 7월 1일(의약분업 시행시)에는 약국

도 포함시킬 계획이다.

■ 금번 개선방안 시행에 따라 기대되는 효과는?

⊙ 실거래 가격과 고시가격간의 차액을 제거함으로써 소비

자인 국민에게 직접 혜택이 돌아가게 되었으며, 의약품

사용에 따른 이윤을 배제하여 과잉투약 가능성을 제거

하여 보험재정 및 국민의료비 절감에 기여하고,

⊙ 제약업소로 하여금 가격경쟁이 아닌 품질경쟁을 유도하

여 양질의 의약품 생산 및 신약개발을 위한 R&D 투자

동기를 부여하고, 제약산업의 육성과 국제경쟁력 강화를

도모하며,

⊙ 품질이 우수한 의약품 사용이 유도되고, 과잉투약 등 의약

품 오·남용 방지에 따라 의료서비스의 수준이 향상되고,

⊙ 의약품 거래에 따른 각종 부조리를 줄여나감으로써 요

양기관과 제약회사에 대한 국민들의 불신을 해소하고,

의약분업 등 의약관련 정책의 정상추진을 위한 토대를

마련하는 계기가 될것으로 기대된다.

⊙ 아울러 실거래가 제도의 도입초기에 예상되는 업무 혼

란을 최소화할 수 있도록 의료보험연합회 및 의약관련

단체들과 협의하여 보험의약품 청구 등 관련 업무 담당

자들에 대한 홍보 및 교육을 가능하면 9월중에 실시할

예정이다.