의료보험 약가 평균 30.7% 인하

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보건복지부 보험급여과 503-7534

○ 보건복지부는 의료보험 등재 의약품 가격을 평균 30.7%

인하하고 이를 11월중에 적용키로 함

○ 평균 30.7% 인하시 약 9,009억원의 보험재정이 절감되며

이중 일부를 재원으로 하여 의료보험 수가를 조정할 예정

이며 약가인하와 동일한 시점에 적용키로 함

■ 의료보험 의약품 가격을 실거래가 수준으로 조정하게 된 배경은 ?

○그 동안 고시가를 기준으로 적용하여 왔던 약제비 상환제도는

수차례의 수정·보완에도 불구하고 아래와 같은 문제점이 상존

하고 있는 실정임

- 실구입가와 무관하게 고시가로 약제비를 보상함에 따라 저가

구매에 따른 약가차액의 정당성에 대한 논란이 제기

- 약가차액을 위한 이윤추구시 과잉투약으로 인한 국민건강에 대한

위해 소지 및 보험재정의 누수 요인으로 작용

- 의료기관에서 경영난을 이유로 제약업계에 약가차액을 요구하고,

제약업소는 약가 인하를 피할 목적으로 음성적인 뒷거래 및 이면

계약 등의 불공정거래 행위가 발생

○따라서 우리 부에서는 이와 같은 문제점을 근본적으로 해결하기

위하여 현행 고시가를 실거래가 수준으로 대폭 인하하고, 동시에

현행 고시가 상환제도 를 "실거래가 상환제도"로 전환하는 의료

보험 약가제도 개선방안을 의약품 유통개혁의 일환으로 추진중에

있음

○전체 의료보험 약품의 가격을 실거래가 수준으로 조정하는 금번

조정내역은 새로운 보험약가 상환제도(보험의약품 실거래가 상환

제도)의 기준약가 책정자료로 활용할 계획임.

■ 의료보험 의약품 실거래가 조사는 어떻게 이루어졌는지 ?

○'98년 9월부터 12월까지 전국의 550개 의료기관(보건소 포함)을

대상으로 의료보험 의약품 구입가격을 조사한 결과, 상당수 품목의

실거래가격이 의료보험약가 기준액표에 고시된 금액보다 낮게 이루어

지고 있음을  확인하였음

- 조사대상 요양기관 : 550개소

- 조사방법 : 서면 또는 현지출장 조사

·현지 방문조사는 5개 소비자 단체, 의료보험연합회, 보건복지부

합동실시

※ 조사참여 소비자 단체

=> 녹색소비자연대, 대한주부클럽연합회, 소비자보호단체협의회,

전국주부교실중앙회, 한국소비자교육원

- 조사품목수 : 6,627 품목 ( 98 판매품목 대비 약 90%)

·보험약가 등재품목수 : 13,356 품목 ('98. 8월 현재)

·'98 판매품목 : 7,315 품목 (제약협회 제출자료 기준)

- 조사내용 : 보험약가기준액표에 등재된 전 품목중 '98년 5월 1일

부터 7월 31일까지 거래된 보험의약품의 요양기관

실구입가

- 고시가 대비 할인율

·95% 신뢰구간 산술평균 : 28.3%

·전체 산술평균 : 28.7%

■ 보험약가 인하와 관련된 주요 내용은?

○저가필수의약품 등 일부 조정제외 품목을 제외한 대부분의 의료보험

의약품(196개사 13,922품목)의 가격을 현행 보험약가보다 평균

30.7%(최저 0.3%, 최고 85.3%) 낮게 조정함

- 주요 조정기준 (세부기준 : 붙임 참고자료 1 참조)

·거래한 요양기관이 2곳 이상인 품목은 실거래가격으로 조정

·미조사 품목, 거래요양기관이 1개소로 조사된 품목 및 할인율이

낮은 품목은 동일성분 평균할인율 또는 유사성분 평균할인율을

고려하여 가격조정

·99년 이후 신규등재된 국내생산 의약품(선진 7개국 평균가격으로

결정된 품목은 제외)은 동일 또는 유사품목 평균인하율을 고려

하여 가격조정

○이중 조정 폭이 가장 큰 품목은 삼천리제약의 오프렉신정 100㎎(급만성

기관지염 등 염증에 사용)으로 현행 고시가(455원)를 조사된 실거래

가격 수준인 67원으로 85.3% 인하·조정하게 됨

■ 보험약가표에 등재된 모든 의약품이 인하대상이 되는지?

○품목당 30원 이하인 내복제 및 외용제(단, 액상제제는 10원 이하)와

300원 이하인 주사제는 제품의 원할한 생산 및 판매를 위하여 이번

인하대상 의약품에서 제외하였으며

○99. 7. 1 및  99. 8. 1에 등재된 수입의약품은 이미 가격을 인하·

고시하였기 때문에 역시 금번 인하대상 의약품에서 제외하였음

○또한  99년도에 신규등재된 국내생산 의약품중 선진 7개국 평균가격을

토대로 의료보험 약가가 산출된 의약품 역시 금번 인하대상 의약품

에서 제외하였음

■ 의료보험 의약품 가격 인하로 인한 기대효과는 ?

○의료보험 약가 정상화

- 실거래가와 고시가간의 차액을 제거함으로써 소비자인 국민에게

직접적인 혜택을 주게되므로 보험재정 및 국민의료비 절감에 기여

- 98년도 의료보험급여비 관련 통계자료 적용시 약 9,009억원(98 의료

보험 심사결정 총약제비 대비 27.8%)의 보험재정이 절감될 것으로

추정됨

※ 98년 의료보험 심사결정 총약제비 : 3조 2,386억원

(총진료비 대비 32.5%, 총진료비 : 9조 9,650억원)

○의약품 오·남용 방지

- 의약품 사용에 따른 이윤을 배제하여 과잉투약 등 의약품 오·남용

방지

○의약품 거래에 따른 각종 부조리를 줄여나감으로써 요양기관과 제약

회사에 대한 국민들의 불신을 해소

- 의약품 구매과정에서 음성적 방법으로 개인 또는 재단으로 누수되는

자금을 요양기관으로 흡수되도록 함

○의약분업 등 의약관련 정책의 정상추진을 위한 토대 마련

- 현행 고시가격과 실거래가격간의 약가차액이 없어지므로 약제의

과잉투약 요인을 제거할 수 있게 되어 의약분업의 원활한 추진 등

효과를 기대할 수 있게 되었음

■ 의료보험 약가인하 이후 시행되는 관련제도 개선내용은 ?

○평균 30.7% 인하시 약 9,009억원의 보험재정이 절감되며 이중 일부를

재원으로 하여 재정경제부 및 당과의 협의 과정을 거쳐서 약가인하

폭에 상응하는 수준의 수가조정을 추진하되 약가인하는 수가조정과

동일시기에 단행함. 다만, 그 시기는 11월중으로 잠정 예정

○요양기관에서 실제 구입한 가격과는 무관하게 고시가격으로 약제비를

상환하던 것을 요양기관에서 실제로 구입한 가격에 의약품 관리

비용 및 저가필수의약품을 가산한 금액으로 약제비를 상환하는 제도로

전환

* 보험의약품 상환액 = 요양기관 실거래가(분기별 평균가) + 의약품

관리료 + 저가필수의약품 사용장려비용(incentive)

■ 보건복지부는 제도개혁 차원에서 이루어지는 금번 의료보험 의약품의

가격조정은 보험의약품 실거래가 상환제도 도입 및 의료보험 수가조정과

동시( 99년 11월중)에 시행한다는 방침을 밝히고 특히 금번 약가인하로

확보되는 절감액(약가차액) 대부분이 수가인상 및 의약품 관리비용의

재원으로 활용된다는 사실을 중시하여 앞으로 보험의약품 거래와

관련한 각종 부조리한 관행을 근절시키고 투명한 거래관행이 정착될

있도록 관련업계(의료계 및 약업계)의 이해 및 협조를 당부하였음

< 참고자료 1 >

보험약가 인하 세부기준

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Ⅰ. 공통사항

o 후발품의 가격이 선발품보다 높게 조정될  경우에는 후발품의 가격을

선발품 가격과 동일하게 조정

o 실거래 조사가격의 평균인하율을  적용하여 인하하되, 동일성분내  함

량별 인하가격의 균형이 맞지 않는  경우에는 동일 성분내 조사 품목

의 평균할인율을 적용하여 인하·조정

o 동일성분 품목으로서 함량비율 보다 가격비율이  큰 경우에는 함량비

율 만큼 가격을 인하·조정(함량이 2배인 경우 가격도 2배만 인정)

o 고시가격이 내복제 및 외용제인 경우  30원(액상제제는 10원), 주사제

의 경우 300원 이상인 품목의 실거래 조사가격이 30원(액상제제는 10

원), 300원미만으로 조사되었을지라도 인하가격을 30원, 300원으로 각

각 인하·조정

o 제약업소에서 제출한 판매가격이 조사가격보다 낮은 경우에는 제약업

소에서 제출한 판매가격 수준으로 인하·조정

o '99년 이후 신규  등재된 국내생산 의약품(선진  7개국 평균가격으로

결정된 품목은 제외)에  대하여는 이를 『미조사된  품목』으로 간주

하여 동 품목에 적용되는 기준으로 인하·조정

o 고시가격과 실거래 조사가격간의 차이(할인율)가 커 가격질서가 문란

한 품목(동일 성분·함량내에서  15개 품목이상 조사되고 평균할인율

이 30%이상인 품목) 또는 가격질서 문란이 의심되는 품목중

1. 선발품 : 실거래 조사가격으로 인하·조정

2. 후발품 : 동일성분·함량내에서  할인율이 큰 15개품목(필요한  경

우 품목수 조정)의 평균할인율을  적용하여 인하한 가격

과 『Ⅱ. 품목별 인하기준』에 의해 산정된 가격중 낮은

가격으로 인하·조정

o 기타

- 품목별 특수성 및 시장상황 등을 고려하여 인하·조정

Ⅱ. 품목별 인하기준

<> 동일성분·동일함량의 약제로서 한  품목만 등재되어 있는  경우(단

독품목) 또는 한  품목도 조사되지  않은 경우(단독  또는 다수품목

불문)

o 2기관 이상 조사된 품목

: 실거래  조사가격의 평균할인율로  인하·조정(신뢰성이  낮은 경우

최대 24.17%이내에서 동일분류번호 평균할인율을 적용하여 인하·

조정)

o 1기관에서 조사된 품목

1. 할인율이 50% 이상인 경우

: 실거래 조사가격과 고시가격간 차액의 50%를 인하한 금액과 동

일분류번호 평균할인율을 적용하여 인하한  금액중 낮은 금액으

로 인하·조정

2. 할인율이 50% 미만으로서

① 할인율이 동일분류번호 평균할인율보다 높은 경우

: 최대 24.17%이내에서 동일분류번호 평균할인율을 적용하여 인

하·조정

② 할인율이 동일분류번호 평균할인율보다 낮은 경우

: 최대 24.17%이내에서  실거래 조사가격으로  인하(신뢰성이 낮은

경우 최대 24.17% 이내에서 동일분류번호  평균할인율을 적용하

여 인하·조정)

o 미조사 품목 : 최대 24.17%이내에서 동일분류번호 평균할인율을 적용

하여 인하·조정

<> 동일성분·동일함량의 약제중 2개이상의  품목이 등재되어 있는  경

우(다수품목)로서 2품목이상 조사되었거나(조사기관수 불문)  또는

1품목이 2개이상의 요양기관에서 조사된 경우

o 2기관 이상 조사된 품목

1. 선발품 : 실거래가격의 평균할인율을 적용하여 인하·조정(신뢰성

이 낮은 경우 최대 24.17%이내에서 동일분류번호 평균할인

율을 적용하여 인하·조정)

2. 후발품 : 실거래 가격의 평균할인율을 적용하여 인하한 가격과 동

일성분·함량 품목의 평균할인율을 적용하여  인하한 가

격중 낮은 가격으로 인하·조정(신뢰성이 낮은 경우에는

최대 24.17%이내에서  동일분류번호 평균할인율을  적용

하여 인하·조정.   단, 고시가격이 최저인   품목이 전체

실거래 조사가격중 최저가격으로 조사된  경우에는 최저

조사가격를 적용하여 인하·조정)

o 1기관에서 조사된 품목

1. 할인율이 50% 이상인 경우

: 실거래 조사가격과 고시가격간 차액의 50%를 인하한 가격과 동

일성분·함량 품목의 평균할인율을  적용하여 인하한 가격중  낮은

가격으로 인하·조정

2. 할인율이 50% 미만으로서

① 선발품

ⓐ 할인율이 동일성분·함량 품목의 평균할인율 보다 높은 경우

: 최대 24.17%이내에서  동일성분·함량 품목의 평균할인율을  적

용하여 인하·조정

ⓑ 할인율이 동일성분·함량 품목의 평균할인율보다 낮은 경우

: 최대 24.17%이내에서  실거래 조사가격으로 인하·조정(신뢰

성이  낮은 경우에는   최대 24.17%이내에서  동일성분·함량

품목의 평균할인율을 적용하여 인하·조정)

② 후발품 : 동일성분·함량 품목의 평균할인율을 적용하여 인하·

조정(신뢰성이 낮은   경우에는 최대   24.17%이내에서

동일분류번호 평균할인율을 적용하여 인하·조정)

o 미조사 품목

1. 선발품 : 최대  24.17%이내에서 동일성분·함량의 평균할인율을  적

용하여 인하·조정

2. 후발품 :  동일성분·함량 품목의  평균할인율을 적용하여  인하·조정

(신뢰성이 낮은 경우에는 최대  24.17%이내에서 동일분류번

호 평균할인율을 적용하여 인하·조정)

<> 다수품목으로서 1개 품목만이 1개 요양기관에서 조사된 경우

o 조사품목

1. 할인율이 50% 이상인 경우

: 실거래 조사가격과 고시가격간  차액의 50%를 인하한 가격과  동

일분류번호 평균할인율을 적용하여 인하한 가격중 낮은 가격으로

인하·조정

2. 할인율이 50% 미만인 경우

① 선발품

ⓐ 할인율이 동일분류번호 평균할인율보다 높은 경우

: 최대   24.17%이내에서 동일분류번호  평균할인율을  적용하여

인하·조정

ⓑ 할인율이 동일분류번호 평균할인율보다 낮은 경우

: 최대 24.17%이내에서 실거래 조사가격으로 인하·조정(신뢰성이

낮은 경우에는 최대 24.17%이내에서 동일분류번호 평균할인율

을 적용하여 인하·조정)

② 후발품 :  최대 24.17%이내에서 실거래  조사가격과 동일분류번호

평균할인율을 적용하여 인하한 가격중 낮은 가격으로 인

하·조정

o 미조사 품목

1. 선발품 : 최대  24.17%이내에서 동일성분·함량 품목의  평균할인율

을 적용하여 인하·조정

2. 후발품 : 최대  24.17%이내에서 동일성분·함량 품목의  평균할인율

을 적용하여   인하한 가격과 동일분류번호  평균할인율을

적용하여 인하한 가격중 낮은 금액

※ 신뢰성이 낮은 경우 :

① 동일성분·함량 품목의 평균할인율이  동일성분 다른함량 품목의 평균

할인율보다 10%이상  낮은 경우

② 동일성분·함량 품목의 평균할인율이 20%미만인  경우(혈액제제, 마약,

기초수액제 등 특수품목 제외)

< 참고자료 2 >

의료보험의약품 실거래 현황

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조사기관수별 조사품목 현황

(단위 : 개소, 품목)

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조사의료  계      1     2     3    4     5    6-10   11-20  21-30   31이상

기관수

----------------------------------------------------------------------------

품목수  6,627   1,561  906   651  516   385   1,106    812    300     390

----------------------------------------------------------------------------

할인율별 조사품목 현황

(단위 : 품목)

----------------------------------------------------------------------------

할인율    계   0-10%미만 10-20%미만 20-30%미만 30-40%미만 40-50%미만 50%이상

----------------------------------------------------------------------------

품목수  6,627     135        767      3,823       1,087       453      362

----------------------------------------------------------------------------

요양기관 종별 할인율 현황

(단위 : 개소)

----------------------------------------------------------------------------

국·공립                             사    립

-----------------------------------  --------------------------------

3차    종합   병원   보건    평균   3차    종합   병원   의원   평균

기관   병원          기관           기관   병원

----------------------------------------------------------------------------

할인율  26.3   26.4   23.9   26.7    26.5   23.7   22.8   23.9   30.5   28.5

(%)

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※ 식품의약청안전청 조사품목 평균 할인율 : 32.3%,

참여연대 조사품목 평균할인율 : 39.8%