의료보험 약가 인하 및 수가 조정 11월 15일 실시

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보건복지부 보험급여과 503-7534

<> 주요 내용

o 11월 15일부터 의료보험 약가 인하(평균 30.7%) 및 진료수가 조정(9.0%)

o 동시에 국민 불편사항 개선 및 환자의 알 권리 강화

- 환자가 진료비 세부내역서를 요구하면 의료기관은 이에 응하여야 함.

- 6인실은 상급병실료를 받을 수 없음.

- 격리실 치료의 보험급여 범위 확대

<> 11월 15일부터 의료보험 약가 인하 및 수가 조정

o 11월 15일부터 의료보험 약가가 평균 30.7% 인하되고 진료수가는 9.0%

조정됨.

o 금번 진료수가 조정은 지난 '98년 7월 1일 3.5% 조정 이후 16개월만에

이루어지는 것이나 약가인하와 동시에 이루어지는 것이기 때문에 실질

적인 국민들의 진료비 추가 부담은 없음.

<> 진료수가 주요 개정 내역

o 금번 의료보험 진료수가 조정은 대폭적인 약가 인하에 따른 의료기관의

경영압박 요인을 완화하되, 일률적인 인상이 아닌 의료서비스의 질 개

선과 진료 행태 정상화를 유도할 수 있는 선별 조정에 중점을 두었음.

o 진찰료 및 입원료는 의료기관의 경영압박 요인을 완화하기 위해서 평균

12% 인상 조정

(단위 : %)

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현행 수가       개정 수가        인상률

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초진 진찰료(계)             6,600            7,400          12.1

재진 진찰료(계)             3,300            3,700          12.1

종합전문요양기관           19,100           21,400          12.0

종합병원(계)               17,600           19,700          11.9

병원(계)                   14,800           16,600          12.2

의원(계)                   12,800           14,400          12.5

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o 간호의 질 향상을 유도하기 위해서 간호인력 확보 수준에 따라 입원료

를 차등 적용

- 대다수의 요양기관에서 적정 수준의 간호인력을 확보하고 있지 못해

간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시

간호서비스의 질이 저하될 뿐 아니라 보호자가 환자간호를 떠맡거나,

별도의 비용을 지불하면서 간병인을 고용하여야 하는 바람직하지 않

은 현상이 발생하고 있음.

* 현재 의료기관의 평균 간호인력 확보 수준은 간호사 1명에 입원환

자 6.1명(3교대 근무를 할 경우 간호사 1명이 근무시간에 18명의

환자를 담당하고 있음)

- 따라서, 요양기관종별로 간호인력 확보수준에 따라 입원환자간호관리

료를 차등 지급하여 입원진료의 질 향상과 간병인 고용에 따른 국민

들의 별도 비용부담 완화를 유도하고자 함.

* 간호사 1명에 입원환자 2.5명(3교대 근무를 할 경우 간호사 1명이

근무시간에 7.5명의 환자를 담당)인 S병원에서는 보호자나 간병인

없이 간호사가 모든 간호서비스를 제공하고 있음.

<간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등화 기준>

(단위 : %)

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입원료                  간호인력 확보 수준

자동화 수준      -------------------------------------

종합전문요양기관        기타 요양기관

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6등급          100           4.0:1 이상             4.5:1 이상

5등급          110           4.0:1-3.5:1            4.5:1-4.0:1

4등급          120           3.5:1-3.0:1            4.0:1-3.5:1

3등급          130           3.0:1-2.5:1            3.5:1-3.0:1

2등급          140           2.5:1-2.0:1            3.0:1-2.5:1

1등급          150           2.0:1 미만             2.5:1 미만

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o 다인실 무균치료실과 1인실 무균치료실의 수가 분리

- 골수이식환자가 무균치료실에서 격리치료를 받는 경우에 무균치료실

입원료를 보험급여로 인정하고 있음.

- 지금까지 무균치료실 수가는 1인실.다인실의 구분이 없어 다인실 무

균치료실에서 치료를 받을 때에도 1인실과 동일한 비용을 지불하여

왔음.

- 따라서, 무균치료실의 기준을 공기청정도 Class 100 이하로 명확히

제시하고, 다인실 무균치료실 수가를 1인실 수가(113,560원)의 60%

수준(68,570원)으로 신설하여 골수이식 환자들의 진료비가 경감되도

록 하였음.

o 정상 분만 장려를 위한 수가 조정

- 우리나라의 제왕절개 분만율은 '85년에는 6.0%이었으나 '98년에는

36.1%로 6배 이상 급등하였음.

<연도별 제왕절개 분만율의 추이>

(단위 : %)

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'85                 '90                '95                '98

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6.0                 13.3               21.3               36.1

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- 제왕절개 분만을 하는 이유는 난산, 태아위치 이상 등 여러 가지가

있지만 가장 주된 원인은 첫 번째 아이를 제왕절개로 나았기 때문임

(38.4%).

<제왕절개 분만 원인의 연도별 추이>

(단위 : %)

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'87         '90         '93         '96

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Prev C/S                29.1        33.1        35.8        38.4

난산(dystocia)          14.2        15.3        14.8        13.6

태아위치 이상           10.0         9.0         9.7         9.6

기타                    27.9        25.7        28.8        27.5

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- 정상 분만을 위해서는 상당 시간동안 산모감시는 물론 위험부담이 높

은 것이 사실이나 이에 대한 진료비 보상수준이 미흡하고

- 제왕절개 분만을 하였던 산모도 80-90%는 정상 분만이 가능하지만 자

궁 파열 등의 의료사고의 발생 위험 등을 우려해 손쉬운 제왕절개 분

만을 선호하여 제왕절개 분만이 높은 것으로 사료됨.

- 따라서, 제왕절개 분만을 억제하고 정상분만을 장려하기 위해서 관련

수가를 다음과 같이 조정하였음.

. 분만감시료를 감시시간에 따라 차등 지급

. 제왕절개 분만 수가는 동결

. 정상분만 수가를 상향 조정하되 "제왕절개 분만을 하였던 산모에

대한 정상 분만"은 제왕절개 분만 수가 이상의 수준으로 상향 조정

함.

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현행                               개선

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o 정상분만(초산) : 51,690원       o 정상분만(초산) : 57,000원

o 정상분만(경산) : 39,670원       o 정상분만(경산) : 43,750원

o 제왕절개기왕력이 있는 산모의    o 제왕절개기왕력이 있는 산모의

정상 분만 : 39,670원              정상 분만 : 186,650원

o 제왕절개술 : 186,380원          o 제왕절개술 : 186,380원

o 분만 감시

- 전자태아 감시

. 12시간 이내 : 11,560원

. 12시간 이상 : 22,950원

- 일반태아 감시

. 12시간 이내 : 21,740원

. 12시간 이상 : 36,720원

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o 전산화 단층촬영(CT) 수가 인하 및 보험급여 인정범위 조정

- '96년부터 전산화 단층촬영에 대해서 보험급여를 실시하였으나, 진료

비 심사시 삭감률이 높다는 이유로 의료기관에서 보험급여를 기피하

고 진료비를 환자에게 전액 본인부담시키는 경우가 많았음.

- 따라서, 환자에게 CT 검사비용을 환자에게 전액 본인부담시키는 부당

한 관행을 해소하기 위해 CT 검사의 보험급여 인정범위를 확대.조정

하였고, 동시에 CT 검사비용을 하향 조정함.

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현행                               개선

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o 머리 CT 촬영                    o 머리 CT 촬영

- 촬영 및 판독료 : 104,930원      - 촬영 및 판독료 : 66,400원

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<> 동시에 국민 불편사항 개선 및 환자의 알 권리 강화

o 약가 인하 및 수가 조정과 동시에 의료기관 이용시 국민불편사항과 환

자의 알 권리 강화를 위한 제도개선도 동시에 실시함.

o 진료비 세부 내역을 요구하면 이를 받아볼 수 있음.

- 의료보험요양급여기준에서 "진료비계산서" 양식을 규정하고 있으나

항목별 합산금액만을 기재하도록 함에 따라 상세한 세부 내역을 파악

하기는 곤란한 실정이었음.

- 진료비를 지불하는 환자가 세부 내역을 요구할 때에 요양기관은 이에

응하여야 하나 일부 요양기관에서 명시적인 규정이 없음을 들어 세부

내역 제공을 기피하는 사례가 있었음.

- 따라서, 의료보험요양급여기준을 개정하여 "피보험자가 진료비 세부

내역서를 요구하는 경우에 요양기관은 이에 응하여야 한다"는 규정을

명시하여 요양기관이 세부 내역 제공을 기피할 수 없도록 하였음.

o 일반 병실 기준을 명시-5인실 이상을 상급병실로 규정

- 의료보험요양급여기준에서 일반 병상을 전체 병상 수의 50% 이상으로

하고 나머지 병상중 "입원실 면적과 시설 및 비품이 일반 병실보다

우수한 경우"에는 상급 병상으로 운영할 수 있도록 하고 있음.

- "일반 병실=6인실"이 사회적인 통념이지만 일부 요양기관에서 명확한

규정이 없다는 이유로 6인실의 병상에 대해서도 상급병실료를 징수하

는 사례가 있었음.

- 따라서, 상급 병상의 정의를 "5인 이하를 수용하는 병실로서 입원실

면적과 시설 및 비품이 일반 병실보다 우수한 경우"로 명확히 정의하

여 6인실에 대해서 상급병실료를 받을 수 없도록 하였음.

o 격리실 치료의 보험급여 범위 확대

- "법정 전염병 또는 검역 전염병 환자"나 "3도 이상 36% 범위 이상의

화상 환자"가 격리 치료받는 경우에 의료보험급여로 인정하여 왔으나,

다른 경우에는 상급 병실료를 부담하여 왔음.

- 따라서, 국민들의 진료비 부담을 경감하기 위해서 격리실 치료의 보

험급여 범위를 다음과 같이 확대함.

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현행                               개선

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o 법정전염병 또는 검역전염병 환   o 면역이 억제된 환자를 보호하기

자                                위하여 일반 환자와 격리하여

관리한 경우

o 3도 이상으로서 36% 범위 이상

의 화상환자                     o 일반 환자를 보호하기 위하여

전염력이 강한 전염성 환자를

일반 환자와 격리하여 관리한

경우

o 3도 이상으로 36% 범위 이상의

화상환자를 진료상 반드시 필요

하여 격리하여 관리한 경우

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