의료보험수가 조정 및 급여범위 확대

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보건복지부 연금보험국 보험급여과

○ 의약분업의 성공적 추진을 위해 의료보험 수가 단계적 조정

○ 제1단계로 실거래가 상환제도에 대한 보완조치로 의료보험 수가

조정(평균 6.0% 인상효과)

- 4월 1일자로 시행

- 의원에 대한 수가인상 효과는 평균 9.6% 수준임(내과계열 동네의원은

그 이상의 수가조정 효과 예상)

○ 중한 질환에 대한 보험급여범위 확대(6월 1일 시행)

■ 의약분업의 성공적 추진을 위해 의료보험 수가 단계적 조정

○ 보건의료개혁조치의 일환으로 의약분업, 의료보험 의약품 실거래가

상환제도, 의료보험 수가계약제 등을 추진하고 있음

○ 최근 약가인하-수가조정, 의약품실거래가 보상제도 및 의약분업 등

주요 보건의료분야 제도개혁작업 추진에 따라 이해 당사자들의 수입

감소 우려 등 불안감을 나타내고 있으나 상기 보건의료 개혁조치는

국민건강을 위해서 반드시 실시되어야 함

○ 또한, 제도개혁 과정에서 이해 당사자인 국민들의 과도한 진료비

부담 증가와 의·약계의 손실이 발생하지 않도록 의료보험 수가를

다음 원칙에 따라 단계적으로 조정해 나가고자 함

① 보건 의료의 전문성을 존중하고 대국민 의료서비스의 질 개선

② 적정진료와 조제가 가능할 수 있는 수가 수준 유지

③ 의료행위 왜곡 현상 개선 및 불필요한 규제 완화

④ 진료과목간 수가항목간 수가 수준 불균형 해소

⑤ 의약분업 및 실거래가 상환제도 도입에 따른 병·의원 및 약국의

경영 손실을 적절한 수준에서 보전

▶ 제1단계 : 실거래가 상환제도 도입에 따른 의료기관과 약국의 손실

보전

▶ 제2단계 : 의약분업으로 인한 손실이 발생하지 않도록 의약분업

실시에 맞추어 적정 처방료 및 조제료 조정

▶ 제3단계 : 의료보험 수가계약제 실시에 맞추어 자원기준 상대가치

수가체계(RBRVS) 도입을 통한 의료보험 수가체계의 전면적

개편 추진

■ 그간의 조치사항

○ 의약품 유통 관행의 정상화와 의약분업 등 의약 관련 정책과 연계

하여 '99.11.15 의료보험 약가를 평균 30.7% 인하하고 동시에

실거래가 상환제도를 도입하였음

○ 동시에 보건의료기관 경영악화방지를 위해 의료보험 수가를 평균

12.8% 인상 조정하였음

■ 실거래가 상환제도 실시에 따른 보완조치로 의료보험 수가 평균 6.0%

인상 조정

○'99.11.15 약가인하-수가조정이후 실제 효과분석을 위해 2000.1∼2월

EDI 방식에 의한 의료보험 지급자료를 분석한 결과 약가 인하로 절감

된 진료비가 당초 예상보다 많이 절감되어 의료기관의 경영상 추가

손실이 발생하는 것으로 분석되어 이를 보전하기 위해 의료보험

수가를 조정하고자 함

○ 제1단계는 지난 '99.11.15 약가인하 및 실거래가 상환제도에 대한

보완조치로 보건의료기관의 손실 보전과 의약분업으로 인한 보건

의료계 동요를 최소화하기 위해서 의료보험 수가를 2000.4.1부터

평균 6.0% 인상 조정

- 수가인상에 필요한 재원은 약가인하로 인한 진료비 추가 절감액

(3,120억원)으로 충당하고 일부는 향후 예산 당국과 협의하여 의료

지원을 확대할 예정이므로 실질적인 국민 추가 부담은 없음

○ 실제적인 수가배분 원칙은 다른 전문 진료과목에 비해 진찰 및 투약

의존도가 높은 내과계열 동네 의원과 수입의 대다수를 의약품에

의존하는 약국에 중점을 두고 수가를 조정할 방침임

- 의원에 대한 수가인상 효과는 평균 9.6% 수준임(내과계열 동네의원은

그 이상의 수가조정 효과 예상)

- 약국은 8.1% 수준으로 조정

<붙임 1>

□ 의료보험 급여범위 확대 계획

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항목명  대상 환자  내용 설명

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골다공증 치료제   중증 골다공증    ·원발성 골다공증의 경우 칼시토닌제제

환자 약10만명      등 일부 고가 골다공증치료제는 제한

적으로 보험급여함

(골밀도 검사결과 같은성,젊은연령의

정상치보다 3표준편차 이상 감소된

경우에만 인정함)

만성카테타        만성신부전환자,  ·장기간 중심정맥내에 카테타를 거치할

(Hickman Double   항암환자, 중심     필요가 있는 만성신부전증환자, 항암화

Lumen Catheter,   정맥 영양공급      학요법환자 등에게 필요한 치료재료

Infuse-A-port)    이 필요한 환자   ·골수이식 환자에게만 보험 급여하고

3만명              나머지 경우는 비급여

전산화 방사선     방사선           ·방사선치료시 CT 등을 이용하여 치료

치료계획          치료환자           계획을 세우는 필수적인 치료방법

20,000명         ·고전적인 비전산화 방사선치료계획은

보험급여하고 있으나 전산화 방사선치

료계획은 보험급여하지 않고 있음

부정맥정밀진단(E  부정맥환자 약    ·부정맥환자의 정밀진단 및 근본적인

PS) 및 비관혈적   2,000명            치료법

부정맥수술(RFA)                    ·현재 의료보험 비급여 대상임.

이식용 골수 채집  골수이식환자     ·골수이식 수술료는 보험급여 대상이지

키트 등           약2,000여명        만 이식용 골수 채집 키트와 특정 조

혈모세포를 분리하는데 사용하는 진료

재료등은 보험급여하지 않고 있음

카이모파파인      척수수핵용해술   ·디스크 치료법인 척수수핵용해술에 사

시술 환자          용하는 척수수핵용해제

2,000명          ·수술료는 보험급여하고 있으나 척수수

액용해제는 전액 본인이 부담

CD34+ Collection  자가조혈모세포   ·자가 조혈모세포이식시 특정 조혈모세

Kit               이식환자 약        포를 분리하는데 사용하는 진료재료

1,000명          ·수술료는 보험급여대상이지만 재료는

보험급여하지 않고 있음

인공성대삽입술    후두암으로 후    ·후두암 수술후 음성 재활을 위해서 필

및 체내 삽입용    두 적출 수술을     요한 수술 및 치료재료

인공후두          받은환자 400명   ·현재, 의료보험 비급여 대상임.

항 B형간염        간이식환자       ·B형간염바이러스 보유자는 간 이식 수

인면역글로불린    약700명            술을 받아도 B형간염이 재발되면 이식

수술이 실패하게됨

·B형간염 재발을 방지하기 위해서 고용

량의 항B형간염인면역글로불린을 투여

하여야 하나 약제비를 전액 본인이 부

담하고 있음

인성장호르몬      선천성왜소증환   ·성장호르몬결핍증으로 인한 선천성 왜

자 약500명         소증 환자의 치료에 필수적인 의약품

·그 동안 약제가 고가이어서 제한적으

로 보험급여하여 왔음.

GDC(Guglielmi     뇌동맥류 또는    ·뇌동맥류나 동정맥루 기형 등의 상병

Detachable Coil)  뇌정맥기형환자     색전술시 사용하는 재료(Micro coil)

약400명          ·현재, 전액본인부담 재료임

ICD 삽입술 및     급사위험이 있    ·급사 위험이 있는 심장병 환자의 급사

ICD               는 심장병환자      예방을 위하여 심장내에 ICD 장치를

약100명            삽입하는 시술

·고가의 신의료기술이어서 보험급여하

지 않고 있음

인공와우시스템    고도난청환자     ·다른 치료법으로는 청력이 회복되지

약100명            않는 난청환자의 치료법인 인공와우이

식술에 사용되는 치료재료

·그 동안 재료대가 고가이어서 보험급

여하지 않았음.

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<붙임 2>

□ 의약분업 실시에 따른 재정 추계를 위한 Task Force 구성

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구  분                           위  원

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위원장       보건복지부 차관

정부 관련    기획예산처 사회예산심의관

부처 대표    재정경제부 국민생활국장

보건복지부 보건정책국장

보건복지부 연금보험국장

보험자 대표  이창열(국민의료보험관리공단 재정관리실장)

한오석(의료보험연합회 약가관리실장)

시민소비자   이덕승(녹색소비자연대 사무총장)

대표         김영주(주부클럽연합회 사무처장)

연구기관     이혜훈(한국개발연구원 부연구위원)

대표         정우진(한국보건사회연구원 병원경영팀장)

이평수(한국보건산업진흥원 서비스산업단장)

의약계 대표  대한의사협회(단체 추천 1인)

대한병원협회(단체 추천 1인)

대한치과의사협회(단체 추천 1인)

대한약사회(단체 추천 1인)

간 사        보건복지부 보험급여과장

보건복지부 약무식품정책과장

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