건강보험 재정안정대책 추진상황

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건강보험재정안정비상대책본부

<> 재 정 동 향

□ 진료비청구 추이

○ 2001년 월별 진료비 청구실적(접수기준)

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1월              2월              3월            4.25현재

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1조 1,009억원    1조 783억원     1조 2,305억원    1조 1,069억원

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※ 1월 7.1% 수가인상분과 본인부담금 조정이 3월 청구분부터 반영됨

○ 4월 들어 증가추세가 둔화되어, 3월과 같거나 약간 감소될 전망

- 재정 적자폭은 당초 예상 수준을 크게 벗어나지는 않을 것으로 예상

□ 자금수지동향

(단위 : 억원)

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구   분        1월        2월       3월     4/25현재

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전체  총 수 입     10,651     7,429     10,308      9,560

총 지 출     11,445    11,313     11,724      8,314

당기수지      △794   △3,884    △1,416      1,246

시 재 액      8,395     4,510      3,098      4,344

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지역  수  입        7,555     3,896      5,339      4,731

(국 고)       4,847     1,385      2,392      2,000

지  출        5,197     5,360      5,926      4,622

당기수지      2,358   △1,464     △ 587        109

시 재 액      2,722     1,258        673        782

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직장  수  입        3,096     3,533      4,969      4,829

지  출        6,248     5,953      5,798      3,692

당기수지    △3,152   △2,420     △ 829      1,137

시 재 액      5,673     3,252      2,425      3,562

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○ 현재 국고지원예산 1조 9,009억원중 1조  625억원(55.9%)을

집행하여, 8,384억원 잔여예산 사용가능

○ 잔여 국고예산을 조기에 배정할 경우, 직장보험은 6월초, 지역

보험은 6월 하순까지 자금집행에 문제가 없을 것으로 보임

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◇ 3월 하순부터 보험료 징수율제고 및 국고지원 등 건강보험 수입

증대 노력과 함께 진료비 정상화를 위한 다각적 노력 전개

- 수진자 조회·현지확인심사·요양기관 실사·대행청구기관

및 사회복지법인부속 의료기관 실태점검 등 진료비 청구 정상화에

최선을 경주

◇ 진료비 청구정상화 조치는 의약계의 협조가 중요하므로 그간

의약단체별 간담회 및 집행부 면담 개최(11회) 등을 통하여

충분한 의견수렴 및 협조당부

- 이러한 정부의 조치는 의약계를 압박하고 전체 의약인을 매도

하기 위한 것이 아니라, 대다수 선의의 의약인들을 보호하고

청구 정상화를 통한 진료의 정상화 및 의료발전 도모 차원

에서 진행하고 있는 것임

- 소수 부당·허위청구기관은 철저히 단속·엄벌하는 한편,

성실한 청구기관은 심사를 생략하고 진료비를 조속히 지급

하는 등 자율과 신뢰를 바탕으로 제도 운영

1. 재정안정대책 추진상황

(1) 허위·부당청구 근절을 위한 그간의 추진상황

○ 공단은 진료내역 451만건을 통보, 4,731건의 신고를 접수,  현재

까지 1,455건의 부당청구를 확인(전체 조회건의 0.03%)

- 4월에는 3월 진료청구분 전체(3,471만건)에 대한 진료내역 통보

○ 심사평가원은 761개  기관을 현지확인심사,  721개 기관의  과잉·

부당청구를 확인하여 약 36억원을 심사조정 (조정율 6.0%)

- 4월부터 매주 50개 기관 실시로, 현지확인심사를 정례화

○ 복지부는 부정청구 혐의가 짙은 118개 기관에 대하여 실사 실시

- 92개 허위·부당청구를 확인, 이중 38개 고발(부당액 28억원)

- 5월초, 2주간에 걸쳐  20개 기관에 대한  실사(대형병원 3개 포함)

착수 등 부당청구 요양기관에 대한 지속적인 현지조사 실시

○ 사회복지법인 개설 의료기관  30개소를 조사, 허위청구한  3개

법인, 6개기관에 대한 수사고발 조치

○ 대행청구 추정 요양기관 12개소(치과 11, 의원1) 조사 결과,

8개 기관의 대행청구 확인(대행청구업소 4개소)

- 이중 3개 대행업소의 부당청구 개입사실이 적발되어 수사의뢰

○ 관련법령을 개정, 부정청구 기관에 대한 처벌기준 강화 (5월)

- 업무정지기간(90일 → 365일) 확대 및 과징금 부과기준 상향

- 업무정지 처분기간 동안 면허자격 정지(신설)

(2) 보험료 징수활동 강화 등 수입증대 실적

○ 자동이체율 제고, 독촉고지서 적기발행,  지사별 징수목표 설정 등

지역보험료 징수활동을 강화, 징수율 상승추세 (징수율 97%목표)

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2000년    2001.1월    2월     3월   3월까지 누계

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90.5%       87.3%    94.4%  100.2%      94.0%

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○ 소득있는 피부양자에 대한 보험료부과(7월)

- 종합소득이 있는 53만명중 1천명을 대상으로 표본조사 실시

- 동 조사결과를 바탕으로 4월에 피부양자인정기준(고시) 개정

○ 미가입 사업장 및 5인미만 사업장근로자 직장 적용대상 편입(7월)

- 5인이상 미가입 사업장은 4월말까지  자진신고기간으로 운영,

가입 독려(4.21 현재 15,111개 사업장 127천명 직장 편입)

- 5인미만 사업장은 관리가 용이한 업종부터 단계적으로 확대 추진

2. 5월 종합대책 수립시까지의  추진계획

(1) 성실 청구기관에 대한 진료비 심사생략, 자율관리 보장

○「자율심사청구기관 인증제도」를 시행하여 의약계에 대한

신뢰를 기초로 청구 정상화를 유도하기 위함

○ 의료기관 스스로  진료비 심사지침에 맞는지  점검해서 성실히

청구하겠다는 기관의 자율적 신청을 받아 인정

- 인증기관에 대하여 심사를 생략하고 신속히 진료비를 지급

- 사후에 대상기관을 무작위 추출하여 성실신고 여부 확인

○ 우선,  진료비 청구가  투명한(EDI청구) 의원을  대상으로 신청을

받아 시행

- 시행결과에 따라 병원급 이상, 한방·치과· 약국 등에 대한 확대

(2) 급여기준 등의 개선·보완

○ 저수가체제에서  의료관행이 된  불합리한 급여·심사기준  등을

발굴, 개선하여 급여 및 수가정상화를 도모

○ 급여기준 개선은 의약단체, 관련 학회, 전문가와의  충분한

토의와 협의를 통해 개선방안 마련

- 의약계가 참여한 Task Force를 운영하여  진찰료·처방전의

통합 및 주사제에 대한 수가기준 조정 등을 검토중

- CT·MRI 등 영상진단장비의 인정·해지·정도관리기준 마련

(3) 진료비청구 투명·간소화를 위한 전자시스템 구축 지원

○ 3월말 현재 57%인 EDI 청구를 전 의약기관에 확산추진

- 병원전산화 지원을 위해 "정보화촉진기금"  융자지원 및 사용이

간편한 ASP(응용프로그램서비스제공자) 서비스 지원방안 강구

- 서면청구보다   EDI 청구시  진료비를 신속하게   지급함으로써

EDI 청구 유도

○ 가입자 자격 및  체납여부 확인 등  제도운영의 효율화· 투명화를  위해

건강보험증의 전자카드화 추진

(4) 의약계와의 협조 강화

○ 의약계·시민·정부가  함께 참여하는  협의기구를 구성,

가입자와 의약계의 이해 증진 및 발전적 협력방안 모색

- 우선, 정부와  의약단체간 협의체를 통하여  건강보험재정안정화 등

의약계 현안문제 논의

○ 수진자조회 결과 등 자료를 제공하여 자율정화 활동을 지원