건강보험재정안정을 위한 제1차 의약정협의회 개최

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보건복지부 보험정책과 500-3072

□ 일    시 : 2001. 5. 3(목),  10:00

□ 장    소 : 보건복지부 대회의실

□ 회의내용 : 건강보험 재정안정을 위한 자율활동대책 회의

《 회의순서 》

- 개회 및 장관님 인사말씀

- 건강보험재정관련 현황 설명(연금보험국)

- 토의 및 건의사항

- 장관님 당부말씀 및 폐회

※ 회의 종료후 국무위원식당 오찬 예정

□ 참석대상자

- 우리부 : 장관, 차관, 실장, 연금보험국장, 보건정책국장, 한방정책관

- 관련단체장 : 대한 의사협회장 김재정, 대한 한의사협회부회장 이범용,

대한 병원협회장 라석찬, 대한 치과의사협회장 이기택, 대한 약사회장

한석원, 한국 제약협회장 김정수, 한국의약품도매협회장 이희구

□ 보건복지부는 5. 3(목), 10:00 대회의실에서 보건복지부 장관 주재 하에

대한의사협회 등 의약관련 7개단체장들과 함께 건강 보험 재정안정을

위한 의약계의 협력방안을 모색하기 위한 제1차 의약정협의회를 개최하였다.

□ 보건복지부 장관은 금년 3월부터 보험료 징수율 제고, 요양기관 실사·

대행청구기관 및 사회복지법인부속 의료기관 실태점검 등 건강보험

재정안정을 위한 그동안의 노력을 설명하면서

○ 이러한 조치는 소수의 부당·허위 청구기관을 철저히 단속·엄벌하여

다수의 선량한 의약인들을 보호하고 의료발전을 도모한다는 차원에서

이루어진 것임을 밝혔다.

□ 또한, 의약계의 자율정화 노력을 지원하기 위해 6월부터「자율심사청구

기관 인증제도(녹색인증제도)」를 시행하여 성실한 청구기관은 심사를

생략하고 진료비를 조속히 지급하는 등 自律과 信賴를 바탕으로 건강

보험재정안정을 위해 공동으로 대처해 나갈 것을 제안하였다.

○ 「녹색인증제도」시행을 위해 5월중에 구체적인 시행절차를 마련하고

6월 청구분부터 시행하되, 현재 EDI 청구중인 의원급 기관으로 1년동안

건강보험법에 따른 행정처분을 받지않은 기관을 신청을 받아 우선

실시하고 향후 병원등 나머지 요양기관으로 확대할 계획임을 구체적으로

밝혔다.

□ 이에 대하여 참석한 의약계 단체는 복지부의 노력에 대해 공감하면서,

다음과 같은 각 단체의 자율정화노력을 적극 추진할 것임을 밝혔다.

□ 이러한 자율정화활동 노력 및 건의사항에 대하여 보건복지부는 협회의

의견을 최대한 존중할 것임을 밝히면서, 이와 병행하여 의약분업 등

그동안의 개혁과정에서 국민들이 느끼는 불편을 협회에서 자율적으로

개선하는 노력도 추진해나가기를 당부하였다.

<< 건강보험 재정안정대책 추진상황 >>

< 재 정 동 향 >

□ 급여비 청구 추이

○ 2001년 월별 급여비 청구실적(접수기준)

※ 1월 7.1% 수가인상분과 본인부담금 조정이 3월 청구분부터 반영됨

○ 4월 들어 증가추세가 약간 둔화되어, 3월보다 2.7% 감소

- 재정 적자폭은 당초 예상 수준을 크게 벗어나지는 않을 것으로 예상

□ 자금수지동향

(단위 : 억원)

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구   분        1월       2월        3월        4월

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전체  총 수 입     10,651     7,429     10,308     10,244

총 지 출     11,445    11,313     11,724      9,215

당기수지      △794   △3,884    △1,416      1,029

시 재 액      8,395     4,510      3,098      4,126

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지역  수  입        7,555     3,896      5,339      5,974

(국 고)       4,847     1,385      2,392      3,000

지  출        5,197     5,360      5,926      5,386

당기수지      2,358   △1,464     △ 587       588

시 재 액      2,722     1,258        673      1,260

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직장  수  입        3,096     3,533      4,969      4,270

지  출        6,248     5,953      5,798      3,829

당기수지    △3,152   △2,420     △ 829        441

시 재 액      5,673     3,252      2,425      2,866

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○ 현재 국고지원예산 1조  9,009억원중 1조 1,625억원(61.2%)을

집행하여, 7,384억원 잔여예산 사용가능

○ 잔여 국고예산을 조기에 배정할 경우, 직장보험은 6월초, 지역

보험은 6월 하순까지 자금집행에 문제가 없을 것으로 보임

< 재정안정대책 추진상황 및 향후계획 >

◇ 3월 하순부터 보험료 징수율제고 및 국고지원 등 건강보험 수입

증대 노력과 함께 진료비 정상화를 위한 다각적 노력 전개

- 수진자 조회·현지확인심사·요양기관 실사·대행청구기관

및 사회복지법인부속 의료기관 실태점검 등 진료비 청구 정상화에

최선을 경주

◇ 진료비 청구정상화 조치는 의약계를 압박하고 전체 의약인을

매도하기 위한 것이 아니라, 대다수 선의의 의약인들을 보호하고

청구 정상화를 통한 진료의 정상화 및 의료발전 도모 차원

에서 진행하고 있는 것임

- 소수 부당·허위청구기관은 철저히 단속·엄벌하는 한편,

「자율심사청구기관 인증제도」를 시행하여 성실한 청구

기관은 심사를 생략하고 진료비를 조속히 지급하는 등 자율과

신뢰를 바탕으로 제도 운영

◇ 「의약정협의회」를 운영하여 건강보험 재정안정을 위한

협력방안 및 의약분업 정착을 위한 제도개선사항을 협의하여

나갈 것임

1. 재정안정대책 추진상황

(1) 허위·부당청구 근절을 위한 그간의 추진상황

○ 공단은 진료내역 451만건을 통보, 4,731건의 신고를 접수,  현재

까지 1,455건의 부당청구를 확인(전체 조회건의 0.03%)

- 4월에는 3월 진료청구분 전체(3,471만건)에 대한 진료내역 통보

○ 심사평가원은 806개  기관을 현지확인심사,  766개 기관의  과잉·

부당청구를 확인하여 약 45억원을 심사조정(조정율 약 5.6%)

- 5월부터 매주 약 50개 기관 실시로, 현지확인심사를 정례화

○ 복지부는 부정청구 혐의가 짙은 118개 기관에 대하여 실사 실시

- 92개 허위·부당청구를 확인, 이중 49개 기관 고발(부당액 28억원)

- 5월2일부터 2주간에 걸쳐 20개 기관에 대한 실사(대형병원  3개

포함) 착수 등 부당청구 요양기관에 대한 지속적인 현지조사 실시

○ 사회복지법인 개설 의료기관  30개소를 조사, 허위청구한  3개

법인, 6개기관에 대한 수사고발 조치

○ 대행청구 추정 요양기관 12개소(치과 11, 의원1) 조사 결과,

8개 기관의 대행청구 확인(대행청구업소 4개소)

- 이중 3개 대행업소의 부당청구 개입사실이 적발되어 수사의뢰

○ 관련법령을 개정, 부정청구 기관에 대한 처벌기준 강화(6월)

- 업무정지기간(90일 → 365일) 확대 및 과징금 부과기준 상향

- 업무정지 처분기간 동안 면허자격 정지(신설)

(2) 보험료 징수활동 강화 등 수입증대 실적

○ 자동이체율 제고, 독촉고지서 적기발행,  지사별 징수목표 설정 등

지역보험료 징수활동을 강화, 징수율 상승추세 (징수율 97%목표)

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2000년    2001.1월    2월     3월   3월까지 누계

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90.5%      87.3%    94.4%  100.2%      94.0%

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○ 소득있는 피부양자에 대한 보험료부과(7월)

- 5월 피부양자 인정기준(복지부고시)을  개정하여 종합소득

(사업소득·임대소득)이 있는  대상자에게 7월부터 보험료  부과

(약 40만7천명)

○ 미가입 사업장 및 5인미만 사업장근로자 직장 적용대상 편입(7월)

- 5인이상 미가입 사업장은 4월말까지  자진신고기간으로 운영,

가입 독려(4.27 현재 17,733개 사업장 약 147천명 직장 편입)

- 5인미만 사업장중  건설업, 음식업  등 적용이  어려운 15개  업종을

제외하고 나머지 업종은 7월부터 직장가입자로 편입

2. 5월 종합대책 수립시까지의  추진계획

(1) 성실 청구기관에 대한 진료비 심사생략, 자율관리 보장

○「자율심사청구기관 인증제도」를   시행하여 의약계에  대한

신뢰를 기초로 청구 정상화를 유도하기 위함

○ 의료기관 스스로 진료비 심사지침에 맞는지 점검해서 성실히  청구

하겠다는 기관의 자율적 신청을 받아 인정

- 복지부에서  구체적인 기준과  지침을 정해서   5월중에 고시하고,

이 기준을 토대로 건강보험심사평가원장이 인정

※ 자율심사는 2001년 6월 청구분부터 적용·추진

○ 자율심사청구기관  인증 요양기관은  기본사항 이외의  심사절차

생략 및 심사결과 통보기간을 단축하여 진료비 지급기간 단축

- 우선, 의원급 EDI  청구기관중 과거 1년 이내에  건강보험법령에

의한 행정처분을 받은 사실이 없는 기관을 대상으로 신청을 받아 시행

- 시행결과에 따라 병원급 이상, 한방·치과· 약국 등에 대하여 확대 예정

○ 인증기관은 별도 관리하되, 인증기관중 일부를 무작위 추출하여

사후관리 강화

(2) 급여기준 등의 개선·보완

○ 저수가체제에서  의료관행이 된  불합리한 급여·심사기준  등을

발굴, 개선하여 급여 및 수가정상화를 도모

○ 급여기준 개선은 의약단체, 관련 학회, 전문가와의  충분한

토의와 협의를 통해 개선방안 마련

- 의약계가 참여한 Task Force를 운영하여  진찰료·처방전의

통합 및 주사제에 대한 수가기준 조정 등을 검토중

- CT·MRI 등 영상진단장비의 인정·해지·정도관리기준 마련

(3) 진료비청구 투명·간소화를 위한 전자시스템 구축 지원

○ 3월말 현재 57%인 EDI 청구를 전 의약기관에 확산추진

- 병원전산화 지원을 위해 "정보화촉진기금"  융자지원 및 사용이

간편한 ASP(응용프로그램서비스제공자) 서비스 지원방안 강구

- 서면청구보다   EDI 청구시  진료비를 신속하게   지급함으로써

EDI 청구 유도

○ 건강보험증의 스마트 카드화 추진

- 자격 및 보험료체납 확인, 부정청구 방지, 처방전 전송 등 보험업무

효율화 및 신용카드 기능 수행

- 개인 프라이버시 보호를 위한 정보 보안방안 철저히 강구

- 보험재정의 추가부담 없이 민간업체 참여를 통해 재원 조달 계획

3. 의약정 협의회 운영

○ 의약정협의회를 통해  건강보험재정안정, 의약분업정착  등

의약계 현안문제 논의 및 협력방안 강구

○ 금일 회의 논의과제

- 건강보험 재정안정을 위한 의약계 협력방안

- 의약분업 국민불편 최소화 방안 등

<붙임>  의약단체의 자율정화노력관련 제안사항 및 건의사항

1. 대한의사회

○ 부당·허위 청구에 대한 자율정화 노력 강화

- 보건복지부로부터 입수한 258건에 대하여 실사요청, 회원권리정지  등

대한의사협회 자체징계

○ 건의사항 :  각 의약단체에서  청구업무를 대행할 수  있도록 검토요망

(필요시 법 개정)

2. 대한병원협회

○ 병원계 자정노력을 강화하기 위한 자정결의문 채택 추진

○ 진료비 수납시 신용카드사용 확대

○ 병원 경영 투명화를 위한 회계준칙 제정

○ 진료비 EDI 청구확산

○ 건의사항 : 진료비 EDI 청구확산을 위한 자금지원 및 통신료 인하 등

3. 대한치과의사협회

○ 부당청구 방지를 위한 「정상청구가이드라인」제정 준수

○ 인식제고를 위해 전국규모의 장애인진료 시스템 마련

○ 건의사항 : 심사청구 대행기관을 비영리법인으로 양성화

4. 대한한의사협회

○ 사회복지법인 부설 의료기관 및 한의원에 대한 처분 강화 및 자정노력

강화 필요성 제기

5. 대한약사회

○ 진료비 지급지연 없도록 요망

6. 한국제약협회 등

○ 실거래가 상환제 정착을 위한 불공정거래신고센타 개설운영

○ 유통질서 정착을 위한 공정경쟁규약을 제정, 시행

○ 건의사항 : 생명산업(BT)에 대한 범정부적인 지원