약제급여 적정성평가 정책토론회 개최

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- 평가지표와 진료비 가감지급 방향 토론 -

건강보험심사평가원 평가실 평가기준부 705-6567

건강보험심사평가원(원장 서재희)은 8월 13일 오후 3시 건강보험회관에서

약제급여의 적정성 평가 정책토론회를 개최하였다. 동 토론회는 의약분업후

약제처방에 있어 항생제.주사제.고가약제 처방의 적정성을 제고하기 위한

약제급여의 적정성 평가에 대한 정책방향 등을 설정하기 위한 것이다.

토론과제는 평가방향, 평가방법, 평가결과의 적용 등이다.

그간 약제평가는 의료공급측(의료기관), 의료수요측(공단, 환자), 평가관리

측(심평원과 정부)간에 견해차가 노정되어 왔는데 사회적 합의 아래 의료계

의 수용성을 제고하기 위한 것이다.

토론자들은 수요측.공급측.관리측 각각에서 추천된 인사로 구성되었고, 토

론회의 쟁점은 평가지표와 진료비가감지급 방향이었다.

동 토론회에서 이규덕 중앙평가위원은 주제발표를 통해 항생제와 주사제 처

방경감과 약품비의 고가화 억제를 위해 약제평가가 반드시 필요함을 강조하

고, 평가기준은 지표방식으로, 그리고 결과적용은 가감지급, 가산, 감액

3가지 모델을 제시하였다.

특기할 만한 사항으로는 1/4분기 약국처방에 대한 분석결과 항생제 사용율

이 26.2 DDD로서 선진국보다 현저히 높고 특히 의원급 기관에서 사용량이

많은 것으로 나타났으며, 약품의 고가화 정도는 내원일당 약품비가 4,999원

으로 드러났다.

* 약제급여 적정성평가 정책토론회 패널 현황

o 좌장 : 문옥륜(서울대 보건대학원장)

o 주제발표 : 이규덕(심평원 상근심사위원 겸 중앙평가위원)

o 토론자

- 노연홍 복지부 보험급여과장

- 의협추천 : 전철수 대한의협 보험이사(전철수가정의학과의원장)

- 병협추천 : 이선희 대한병협 정책전문위원(이화여대 예방의학과 교수)

- 치협추천 : 현기용 대한치협 보험이사(소아치과의원장)

- 약사회추천 : 이은동 약사회 보험제도위원장(이은동약국장)

- 공단추천 : 임정수 건강보험공단 사회보장연구센타 책임연구원

- 소비자단체추천 : 김철환 인제의대 교수(경실련 보건의료위원회)

- 심평원추천 : 류항묵 심사평가원 상근심사위원

- 정정지 심사평가원 평가실장

<참고1> 보건.의료기관의 원외처방 실태분석

<> 사용된 자료

o 심평원의 분기통계 : 요양기관 종별 명세서 건수 및 내원일수

o 평가 지표 설정과정에서 전산처리된 자료 : 약국의 EDI청구 명세서에

기초한 데이터

- 암.고셔병 등 중중도 상병 처방건, 원외 처방이 없는 보건진료소 등

제외

- 전산처리된 데이터는 처방건수, 총투약일수, 항생제.주사제.약품비

등임.

* 분석작업 데이터 총량 : 약 200GB 상당(심사월 기준)

<> 자료상 일반적 정보

o 아래 자료에 있어서 명세서 건수는 한달 중 수차례 내원시에도 통상

1건으로 처리되므로 외래의 경우 큰 의의는 없음.

o 약국의 내원일수는 처방전 지참 내원이므로 내원일수는 약 처방건수임.

- 내원일수 89,589천건과 처방건수 86,342천건의 차이는 3,247천건(3.76%)

임.

. 약국의 서면 청구율 2.18%

. 보건진료소 관련자료, 암.고셔병.백혈병 등 특정상병 해당건수를

평가대상에서 배제함에 따라 전산처리 결과 자료에 산입되지 아니

한 자료, 의료기관 청구와 약국 청구의 시점에 따른 자료 차이, 예

외지역 소재 약국의 직접 조제 투약 등의 영향치 등 1,58임.

--> 위에 해당하는 격차만큼의 수치는 격차율 3.76%로 각각 보정계

산함.

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요양기관 명세서 자료      약국 EDI 청구 자료

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명세서건수    내원일수    처방건수   총투약일수

(건)        (일)        (건)        (일)

-----------------------------------------------------------------

계               137,735,962 222,815,565  86,342,133  411,463,933

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종합전문요양기관   2,311,677   3,321,934   2,212,557   41,911,953

종합병원           4,136,981   6,422,367   4,178,606   48,938,059

병원               2,700,153   4,539,946   2,878,549   20,045,438

의원              54,119,832  92,933,801  73,900,525  276,522,087

치과병원              91,517     177,134      47,320      167,070

치과의원           9,587,371  10,516,543   1,793,437    4,319,778

보건의료원           102,950     132,001      73,008      780,042

보건소             1,256,775   1,745,231   1,000,759   15,514,927

보건지소           1,171,001   1,612,368     257,372    3,264,579

보건진료소           882,906   1,436,379           -            -

한방병원             242,168     725,783           -            -

한의원             4,963,164   9,663,462           -            -

조산원                    35          35           -            -

약국              56,169,432  89,588,581           -            -

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<> 보정 Data

o 약국 내원일수(89,589천일)와 약국 명세서 중 처방건수(86,342천건) 격

차(3.76%)를 반영하여 보정 산출한 결과는 아래와 같음.

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처방건수        총투약일수       총약품비

(건)              (일)            (원)

-----------------------------------------------------------------

계                   89,588,581    426,934,901    606,855,718,499

-----------------------------------------------------------------

종합전문요양기관      2,295,749     43,487,835    110,182,402,782

종합병원              4,335,721     50,778,121    106,473,438,275

병원                  2,986,782     20,799,143     34,132,029,040

의원                 76,679,171    286,919,266    336,547,279,283

치과병원                 49,099        173,352        294,981,732

치과의원              1,860,870      4,482,201      4,227,052,643

보건의료원               75,753        809,371      1,174,672,248

보건소                1,038,387     16,098,285     11,393,240,013

보건지소                267,049      3,387,327      2,430,622,483

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o 2001년도 1/4분기 약국의 약제비 중 의약분업예외지역에서의 직접투약

을 제외한 처방조제 부분 약제비가 996,059,719천원이므로 총약제비 중

약품비가 차지하는 비율은 60.93%임.

<> 요양기관 종별 내원일수.처방건수.투약일수.총약품비 분석

o 보정 데이타와 내원일수 등의 자료를 이용하여 분석한 결과는 아래와

같음.

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내원일당   처방건당   내원일당   처방건당  투약일당

처방건수   투약일수    약품비     약품비    약품비

(건)      (일)       (원)       (원)      (원)

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평균             0.74      4.77      4,999     6,774      1,421

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종합전문요양기관 0.69     18.94     33,168    47,994      2,534

종합병원         0.68     11.71     16,579    24,557      2,097

병원             0.66      6.96      7,518    11,428      1,641

의원             0.83      3.74      3,621     4,389      1,173

치과병원         0.28      3.53      1,665     6,008      1,702

치과의원         0.18      2.41        402     2,272        943

보건의료원       0.57     10.68      8,899    15,507      1,451

보건소           0.59     15.50      6,528    10,972        708

보건지소         0.17     12.68      1,507     9,102        718

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주) 위 각 수치에 있어서 내원일당 개념은 처방전을 발행하는 보건.의

료기관의 명세서 자료이고, 처방건수.약품비.투약일당 개념 자료

는 처방전을 받은 약국의 명세서 자료임,

(내원일당 처방건수)

o 병원급 이상은 3명의 외래 내원환자 중 2명 꼴로 처방전이 발급되며,

의원의 경우는 처방율이 83%로 아주 높음.

- 의원의 경우 의약품 처방을 기대한 환자 내원이 많고 병원급 이상은

처치 검사나 진찰 목적의 환자 비율이 상당수 있다는 것임.

o 치과의 경우 처치 중심의 의료 제공이 다수이므로 원외 약제 처방건수

율이 높지 아니함.

o 보건의료원은 17개 중 2개소, 보건소는 229개 중 1개소, 보건지소는

508개소 중 155개소가 의약분업 예외지역에 속하여 보건기관에 내원한

환자 중 직접조제 투여 외에 처방전을 발급받은 환자의 비율이 다른 의

료기관에 비해 상대적으로 높기 때문에 내원일당 처방건수 비율이 상대

적으로 낮음(특히 보건지소의 경우).

* 위 각각의 수치에 있어서 의료기관의 외래환자에 대한 의약분업 예외

약품직접조제, 처방전 받았으나 약국에 내원하지 아니한 경우(소실률)

는 반영되지 아니하였음.

(처방건당 투약일수)

o 의과의 경우 종별 규모는 편차가 큼.

- 종합전문요양기관의 경우 의원의 5.06배

--> 어느 정도의 장기처방은 잦은 내원유도와는 무관하다고 볼 경우

긍정적인 면도 있음.

o 보건기관의 경우 또한 장기처방 경향이 높음.

(내원일당 약품비)

o 의과의 경우 종별 규모별로 편차가 큼.

- 종합전문요양기관의 경우 의원의 9.16배

o 치과의 경우 내원한다고 하더라도 주로 투약이 이루어지지 아니하므로

상대적으로 내원일당 약품비는 낮게 나타남.

o 보건기관의 경우 장기 투약경향이 높은데 따라서 내원일당 약품비가 크

게 높음.

(처방건당 약품비)

o 내원일당 약품비가 기본적 흐름이 동일함

- 내원일수와 처방건수가 정의 상관관계가 있음에 비롯

(투약일당 약품비)

o 실질적으로 환자의 상병이 고려된 지표임.

- 질병의 중증도가 반영되므로 보건의료기관의 종별규모나 환자의 특성

이 반영된 수치임.

--> 지표로서 가장 중요하며 투약일별로 고가약 처방을 견제할 수 있음.

<> 항생제 지표 분석

o 항생제 처방일수의 보정치와 이에 따른 투약일당 항생제 투약일수 산출

결과는 아래와 같음.

- 보정의 방법은 앞의 보정 데이타 산출방법과 동일함

(단위 : 일)

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항생제 처방일수             투약일당

항생제 처방일수

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계                        108,265,170                     -

-----------------------------------------------------------------

평균                                -                  0.25

-----------------------------------------------------------------

종합전문요양기관            3,449,877                  0.08

종합병원                    7,141,754                  0.14

병원                        3,316,428                  0.16

의원                       89,553,263                  0.31

치과병원                      119,804                  0.69

치과의원                    4,023,435                  0.90

보건의료원                     79,361                  0.10

보건소                        464,778                  0.03

보건지소                      116,470                  0.03

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--> 투약일당 항생제 처방일수는 의과의 경우 의원급이 종합전문요양

기관에 비해 3.88배 높음.

. 큰 병원의 경우 항생제 투여에 대한 임상경로 지침 등 내부견제.기

능이 있음.

. 의원의 경우 염증성 질환 처방이 상대적으로 많음.

. 보건기관의 경우 장기투약이 많으므로 상대 비율은 낮음.

<> OECD의 지표환산

o OECD의 국가간 항생제 사용량 비교 지표는 인구 천명당 하루에 항생제

를 사용하는 인구 비율인데 그 지표의 산식은 다음과 같음.

* 지표(DDD)=항생제 투약일수/일수/적용인구(천명)

o 1/4분기 중 일수=31일+28일+31일=90일

o 건강보험 적용인구는 대략 다음과 같음(건강보험공단 내부자료).

(단위 : 천명)

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1월             2월            3월               평균

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45,961          45,777         46,006           45,914.67

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o 1/4분기 중 약국에서 처방 조제된 항생제 투약일수에 대한 환산결과는

다음과 같음.

--> 항생제 투약일수 108,265,171일/90일/45,914.67=26.20 DDD

* 참고 : OECD 평균치 21.3 DDD (입원.외래건수 모두 포함)

o 항생제 투여는 약국 조제의 경우만을 보아도 OECD평균치에 비해 현저히

높음.

--> 항생제에 대한 중점적 평가 필요함.

o 의료기관 입원환자(1/4분기 중 입원일수 10,028천일이며 항생제 투여

경향이 높음)와 외래환자 중에도 의료기관에서 의약분업예외 항생제 투

약을 고려하면 항생제 사용지표가 크게 높아짐.

<참고2> 약제급여 평가관련 토론자 주장 요지

<> 평가의 방향

o 의협(전철수)

- 평가와 심사의 기능이 중복되고, 요양기관 서비스평가제도와 중복

- 전문가(의협 및 학회 등) 의견 반영 제도적 장치 필요

o 병협(이선희)

- 평가의 원칙인 신뢰성, 공정성, 객관성, 전문성 견지 강조

- 상대평가 방식의 대규모 집단군 평가 접근은 질향상에 비합당

- 역치값이 존재하는 영역에 상대평가는 평가결과 왜곡 가능

o 치협(현기용)

- 충분한 자료 축적시까지는 자율시정 위주로 제도를 운영하여 단계별

도입 확대

o 약사회(이은동)

- 약제평가 필요성에 공감하며, 특히 경향심사 및 심사절차 생략(녹색

인증기관 등 관련)의 현행 심사 한계 보완을 위해 약제평가가 요구됨.

- 신뢰성, 공정성, 객관성, 전문성과 심평원 평가업무 수행의 독립성

필요

- 소화성궤양용제, 건위소화제의 남용을 제한하기 위한 조치 시급

o 소보협(김철환)

- 발제자의 방향에 동감하나, 약제라는 평가의 일부분에 대한 토의 보

다는 고시 제정 등 평가제도 전반에 대한 논의가 시급함.

- 의료공급자나 보험 관리측면보다는 의료소비자 측면에서의 제도 운영

필요

- 평가주체의 자원의 한계를 고려하여 우선 삭감사례가 많거나 금액이

많은 요양기관을 평가대상으로 선정해야 함.

- 평가는 일회성이 아닌 지속적인 관리가 필요하고 의사 개인에 대하여

도 추적 관리가 필요함.

o 공단(임정수)

- 전반적으로 심평원의 의견에 동의함.

- 평가는 규제보다는 의료기관 자체시정 유도 및 지원으로 의료의 질을

향상시키고 국민의 건강 유지.증진 추구

o 심평원(류항묵)

- 항생제, 주사제에 대해서는 양 평가와 질 평가 병행 필요

- 고가약은 적용범위를 엄격한 제한 필요

* 복지부(노연홍)는 회의 당일 견해 제시 예정임(이하 같음)

<> 평가방법(지표 및 기준 등)

o 의협(전철수)

- 의료행위 및 관련장비, 시설기준으로 평가대상 한정하여 상대비교가

아닌 의약학적 측면과 임상의학적 경험에 기초하여 실시

- 평가기준은 심사기준과 차별화

- 평가과정은 투명성 보장 및 관련 의료단체 참여

o 병협(이선희)

- 현행 지표(항생제, 고가제, 고가약)는 비용중심적이고 개괄적이므로

자율 시정 유도를 위한 환류정보 수준이며 질 향상을 위한 적정지표

가 아님.

- 약제사용기준을 의료전문가와 함께 개발하여 기준 미적용 사례를 표

본조사하여 질 향상 노력 지향

- 동일상병하에서도 중증도 차이가 발생되므로, 일부상병만의 중증도

보정은 효과 미흡

o 치협(현기용)

- 모든 내원환자나 모든 처방을 평가대상으로 하는 것은 진료의 표준화

를 요구하므로 문제가 있음.

- 시범적으로 주요 상병별 평가 실시 필요

o 약사회(이은동)

- 평가방법에 대해서 대체적으로 발제자 의견에 동감

- 항생제의 보정시 일률적인 투약일수 기준 평가는 정확성이 결여되므

로 세대단위 보정이 필요함.

- 고가약제는 일반명.처방 유도를 위한 정책적 배려 필요

- 평가 기초자료의 약국EDI자료 활용시 의료기관의 진료시점과 불일치

문제 소지

- 재평가는 분기단위로 모든 요양기관을 대상으로 실시

o 소보협(김철환)

- 약의 가격보다 안정성과 유효성이 우선이므로 고가약 평가는 신중해

야 하며, 의사의 처방권을 존중하여 시사지표로 접근함이 타당

- 스탠나인 기법 이용은 합리적임.

o 공단(임정수)

- 평가지표는 직관에 의존보다 모니터링 등을 통해 합리성 확보필요

o 심평원(류항묵)

- 항생제와 주사제는 현행 방식의 양 평가와 병행하여 질 평가 필요

- 고가약 : 고가 항암제 및 항생제는 사용지침을 작성하여 그 이행도를

평가

- 신약 : 안정성, 유효성 확보 미흡시 사용 제한 대책 필요

<> 평가결과의 적용

o 의협(전철수)

- 법규상 가감지급 규정은 삭제 및 개정되어야 함.

. 가감지급 적용은 재고해야 함.

- 의료기관의 자율적인 표준지침이나 진료가이드 개발 기초자료로 활용

- 의사의 진료권 침해 소지를 배제해야 함

o 병협(이선희)

- 평가방법에 대한 논란이 많은 상태에서 결과적용은 성급함.

- 초기단계에는 환류정보 제공으로 공감대 형성하고, 문제기관 선별과

정과 문제기관 심층조사의 2단계로 구분, 시범운영하여 문제점 보완

o 치협(현기용)

- 일정기간 자율시정 유도 자료로 활용하여 의료계 수용성 제고

- 의료의 질 향상을 위하여는 인센티브 방식으로 적용 필요

o 약사회(이은동)

- 요양기관에 결과자료 제공 및 심사기준 활용

- 인증.공표는 신중

- 가감지급에 활용하고 가산액과 감액은 동일하여야 할 것임.

o 소보협(김철환)

- 기본 방향은 발제자 의견에 동의하며 의료수요자에게 결과를 공표하

여 질 관련 정보를 제공하여야 할 것임.

- 보험재정상태 감안시 네가티브 방식 적용이 당연함.

o 공단(임정수)

- 의료기관 자율시정 유도를 위한 환류정보 제공으로 활용

- 인센티브 방안으로서 "우수기관인증" 마크 부여 고려

- 평가결과 부적절한 기관은 일정기간후 재평가 실시하고, 미개선시에

는 현장조사를 통한 교정요구, 진료비 지불거부, 요양기관 제외 등의

조치가 가능할 것임.

- 평가결과의 심사연계는 당연하나, 다만 지표의 합리성 확보시까지는

연기 가능할 것임.

o 심평원(정정지)

- 약제평가의 당면목표는 항생제.주사제 처방의 적정성 제고 및 고가약

제의 상대적 저가약제 대체처방 유도임.

- 인증.공표.개선요구.심사연계가 효과적

- 평가결과를 참고한 심사연계는 과학적이고 객관적임.

- 다양한 개선수단에 대한 법률 반영이 가감지급에 대한 오해 소지 작

음.

- 가감지급은 중평위의 심의를 거쳐 공정성, 객관성을 보장하고 단계적

이고 점진적인 시행이 바람직

- 평가결과는 요양기관에는 자기시정, 정부에는 정책자료 제고, 보험자,

소비자에는 참고정보 제공하고, 장기적으로는 임상진료지침 설정 및

사회적 합의 도출시 적극적인 결과 적용이 가능

* 위 주장논지는 토론회 당일 토론자가 수정 발언할 가능성도 있음.