2002년 의료급여 체불 진료비 해소 및 재정안정대책 발표

-----------------------------------------------------

- 2002년도 의료급여 업무 추진계획 -

보건복지부 의료급여전담반 503-5392

<> 주요 내용

o 보건복지부는 2002년도 의료급여 업무 추진계획을 발표하면서, 금년에

는 만성적인 의료급여의 진료비 체불 문제를 조속히 해결하는 한편, 균

형재정을 달성하겠다고 밝혔다.

o 보건복지부는 2001년말 기준으로 의료급여 진료비 중 약 2,743억원의

예산부족이 잠정추계 되었다고 밝히며, 이중 2,103억원은 이미 금년 예

산에 체불해소용으로 편성되어 있어 순부족분 640억원과 금년도 급여비

증가분을 합쳐 금년말에 총 2,703억원의 적자가 발생할 것으로 예상된

다고 밝혔다.

o 이러한 2,700억원 규모의 재정적자의 해소를 위하여 단기적인 체불 해

소책과 더불어 종합적인 재정건전화 대책을 추진하여 금년 말까지 균형

재정을 달성할 계획이다.

- 단기적인 체불 해소 대책으로는 예산의 조기 집행과 국고예산의 우선

활용 등으로 자금난을 겪고 있는 병원들의 경영 정상화를 위하여 신

속한 진료비 지급을 추진하며

- 의료공급자 및 수급권자 관리 강화 및 의료급여 관리체계 보강 등을

통하여 부족할 것으로 예상되는 적자분은 재정절감을 통하여 해소하

겠다고 밝혔다.

o 재정건전화 대책을 살펴보면 우선 의료공급자의 효과적인 관리를 위하여

- 의료급여의 진료특성을 고려하여 적절한 심사기법을 지속적으로 개발

하는 한편, 확인심사를 강화하여 진료비의 적정청구를 유도하고

- 의료급여 특성에 적합한 기획실사 120개소를 포함 총 700개 기관에

대한 현지조사를 추진할 계획이며

- 의료급여에서 많이 발생하고 있는 장기입원에 대하여 하반기 중 적정

성 평가를 실시할 계획이다.

o 수급권자에 대하여는 적정한 진료를 받을 수 있도록 진료안내기능을 강

화하는 한편 도덕적 해이를 방지할 수 있는 다양한 대책들이 시행된다.

- 우선, 급여일수 상한제, 1종 수급권자의 입원식대 일부부담제의 시행

및 대불금 제도의 합리적 개선을 추진하는 한편

- 장기 입원환자 및 남수진자에 대하여는 개인별 급여기록 D/B를 구축

하여 부적절한 진료의 자진 억제를 유도하는 안내기능을 강화할 계획

이며

- 의료급여증이 부당하게 사용되지 않도록 홍보할 방침이다.

o 또한, 의료급여 업무를 담당하는 정부 및 관련기관의 관리역량을 강화

하기 위한 조치들이 시행된다.

- 지자체별로 진료비 절감을 추진하고 그 성과에 대하여 새롭게 인센티

브를 부여하게 되는데, 전국의 광역 및 기초단체별로 기금조성 현황·

평균 진료비·사후관리 실적 등을 복지부 홈페이지에 정기적으로 공

개하게 된다.

- 한편, 정보연계시스템을 강화하여 인터넷을 활용한 의료급여 자격조

회를 시행하고 업무정보를 전산으로 연계할 계획이다.

- 또한, 보건복지부에 의료급여과를 신설하는 동시에 건강보험공단 및

심사평가원의 의료급여 담당조직을 보강할 방침이다.

I. 2001년도 의료급여의 사업성과

<> 종전 의료보호제도를 의료급여로 전환하여, 수급자의 권익을 보다 두

텁게 보호하는 방향으로 제도개선을 단행

<> 지급기관을 단일화하여 지불제도를 효율화하고, 의료공급자 및 수급권

자의 도덕적 해이를 방지할 수 있는 재정건전화 대책 시행

<> 그러나, 아직까지 진료비 체불이 있으며 진료비 재정누수가 발생하고

있어, 보다 종합적인 대책의 수립 및 추진 필요

1. 의료급여로의 제도개선 시행

<> '의료보호'를 '의료급여'로 전환(2001. 10월), 수급자 권리 부각

o 과거의 시혜적 개념에서 수급권자의 권리적 개념으로 전환

o 행정중심적 용어에서 수급자 중심으로 용어 개선

- 의료보호 → 의료급여, 보호대상자 → 수급권자, 보호기관 → 보

장기관, 진료기관 → 의료급여기관

<> 진료비 지급 일원화 및 수급자 관리 개선으로 업무 효율성 제고

o 개별 시·군·구별로 지급하던 진료비를 건강공단으로 일원화하여

신속하고 지역별 진료비 지급의 형평성을 신장

o 보장기관에서 의료급여증 관리업무를 담당하도록 변경하여, 수급자

의 편익 증진 및 의료급여증의 부당 이용 억제를 유도

2. 급여기준 및 수가제도의 개선

<> 고액진료 수가를 정액 수가화하여 비용절감 유도(2001.11월)

o 지속적으로 진료비용 증가추세에 있는 혈액투석환자의 수가를 1회

당 정액수가로 전환하여 의료기관의 자발적인 비용절감 유도

o 사회복지법인 부설의원의 외래수가를 방문당 정액으로 전환

<> 수급권자의 비용의식 제고를 위한 급여제도 개선(2002.1월)

o 연간 의료급여 상한일수를 365일로 제한하여 무분별한 의료남용을

억제토록 유도하여 불필요한 재정 누수를 방지

- 11개 만성질환군에 대한 급여일수 30일 추가 인정 등으로 불가피

한 장기 진료환자의 수급권 제한을 방지

o 부적절한 장기입원을 억제하기 위하여 1종 수급권자 입원시 식대

일부 부담제 시행(2002.3월)

- 본인부담이 없는 1종 수급권자의 비용분담의식 고취를 위하여 입

원시 식대의 20%(1일 1,920원)를 본인이 부담하도록 개편

3. 재정 건전화의 기반 조성

<> 의료공급자 관리 강화 추진

o 의료급여 기획실사(71개소)를 포함하여 현지조사 강화(기관수 : 196

개소 → 790개소, 환수액 1억1천만원 → 13억3천만원)

o 현지확인심사를 포함한 진료비 심사 강화로 부당청구 사전예방 기

능을 강화(심사조정율 : 1.35% → 1.79%)

<> 수급자 관리를 위한 기반 조성

o 수급자의 급여일수 통계관리를 위한 전산시스템 정비(2001.12월)

o 장기 입원환자 및 급여일수 과다자에 대한 사후관리 및 의료급여비

용 연계심사 실시

II. 2002년도 의료급여 추진방향

<2002년에는>

o 의료급여 재정 건전화 정착을 달성

o 체불 진료비를 조속 해소

o 미래지향적인 제도개선을 추진

1. 의료급여 재정 및 진료비 체불 현황

o 2001년도 재정 잠정추계시 약 2,743억원의 적자발생 예상

- 2002년 예산의 체불 충당액 감안시 약 640억원의 순적자 예상

(단위 : 백만원)

=================================================================

2001년 기금조성액(A)

-----------------------------------------------------------------

소계                     국고               지방비 및 기타

-----------------------------------------------------------------

2,081,653                1,585,343                 496,310

=================================================================

=================================================================

2001년 급여비 발생액(B)

---------------------------------------------------    과부족

2001년도분                         (A-B)

소계     -----------------------     전년도

시·군·구   공단지급분     이월분

지급분

-----------------------------------------------------------------

2,355,984   1,782,556      336,688      236,740     △274,331

=================================================================

주) . 2001년도 예산의 결산 전 추계자료로 다소의 오차 발생 가능

. 2002년 예산에 반영된 2001년도 체불 해소를 위한 국고예산액 :

1,619억원

o 2001년도 의료급여 예산내역(지방비 확보 실적)

=================================================================

예산액(A)

-----------------------------------------------------------------

지방비

계           국고       -----------------------------------

소계           광역       기초

-----------------------------------------------------------------

2,090,577     1,585,343       505,234       425,377     79,85

=================================================================

=================================================================

지방비 출연금(B)                       지방비

----------------------------------------------------   미출연금

계               광역             기초             (A-B)

-----------------------------------------------------------------

495,169           414,240           80,929           10,065

=================================================================

주) 지방비 미출연 지자체 : 대구(6,737), 인천(4,712), 강원도(437)

2. 진료비 체불 해소대책

<> 진료비 장기 체불의 원인

o 2001년 추경예산분(4,500억원)에 대한 지방비 확보 지연

- 자치단체의 최종 추경예산(안)에 대한 지방의회 심의일정이 주로

12월로 되어 있어 실제 집행은 금년 1월중에 가능

※ 일부 시·도의 경우 '02년도 본예산에 과년도 미출연금 반영

o 연도중 지급체계 변경에 따른 정산 등 절차상 지연

- 2001.9월말까지의 심사청구분은 시·군·구가 우선 지급하고, 정

산후 잔액을 공단에 예탁하여야 하나 기금부족으로 예탁 지연

- 심사가 통상 40일 소요되나 서류보완 등으로 시·군·구 지급분

에 대한 심사결정 통보가 연말까지 계속되어 정산 자체가 지연

o 지급제도 변경으로 종전 진료분에 대한 심사청구건 증가

- 지급제도 변경으로 기존 진료건을 조기 청구함으로써 체불액 증

가(9월 이후 청구액 대폭 증가)

<> 체불진료비 해소를 위한 단기 방안

o 자치단체별 지방비 조기확보와 체불진료비 정산촉구

- 1월부터 지방비 확보상황 및 의료기관별 체불진료비 확인을 위한

정기 점검체계 가동(월 1회 이상 48개 의료기관에 대한 전화조사)

- 연 2회 지자체 현지점검을 통하여 지방비 확보

o 2001년도 부족진료비 조기배정 조치

- 체불진료비 지급을 위한 금년 예산(1,619억원)을 조기 배정

- 지방비 확보 지연시에는 국고출연금을 우선 집행토록 조치

3. 재정 건전화 대책

<> 의료공급자 관리대책

(1) 확인심사의 강화를 통한 진료비 적정청구 유도

- 현지확인심사를 확대하여 적정청구를 유도하는 한편 문제기관에

대하여는 현지조사로 신속히 연계

- 장기진료 경향기관 특별관리 및 진료의와 면담을 통한 자율 시정

유도

- 의료급여의 진료특성(고령, 장기입원, 만성질환, 복합상병 등)을

고려하여 적절한 심사기법을 지속적으로 개발

- 의료기관의 처방내역과 약국 조제내역의 상호 연계심사 시행(2중

조제, 대체조제 등)

☞ 원외처방 의약품 품목수 및 빈도, 효능군별 내역 등에 대한

통계 분석을 통하여 의도적인 고가 및 장기처방, 불요불급한

과다품목 처방 의료급여기관 철저관리

(2) 의료급여 특성에 적합한 기획실사로 부당청구 사전억지력 강화

- 의료급여 진료비 점유율이 높은 기관 중심의 기획실사 추진

- 중복 또는 부당청구 의료기관 중점관리 추진

☞ 2002년도 목표 : 총 700개 기관(분기별 30개 기관은 의료급여

기획실사 추진)

(3) 의료급여의 적정성 평가 시행 추진

- 건강보험과 상이한 의료급여의 상병구성 및 진료행태로 인하여

의료급여 특성에 적합한 적정성 평가 대상 및 기준 개발 필요

☞ 금년 하반기부터 장기입원에 대한 적정성 평가의 도입을 추진

<> 수급권자 관리대책

(4) 부적절한 의료 이용의 자발적인 억제를 유도

- 급여일수 상한제 및 입원식대 일부부담 시행

- 대불금제도의 합리적 운영 도모

. 대불금 지급기준(10만원) 현실화 및 체납 집중징수기간 운영을

통한 채권 정리 후 회수불가능 채권은 결손 처분 조치

(5) 장기 입원환자 및 남수진자에 대한 개별관리 실시

- 수급자 개인별 진료기록 D/B 구축을 통한 밀착관리 추진

. 금년 1월부터 급여일수를 개인별로 누적 관리

. 급여일수 90일 초과자에 대하여 격월로 급여일수를 통보

. 불필요한 진료의 자진 억제를 위하여 안내문 발송

. 보장기관에 대하여 남수진자 명단을 정기적으로 제공

- 장기 입원환자에 대한 특별관리 대책 추진

. 장기 입원환자의 명단을 보장기관별로 별도 관리토록 추진

. 의료기관에 의한 입원 적정성 관리제도의 도입을 검토하여 불

필요한 장기입원을 의료기관에서 자율적으로 억제토록 유도

(6) 의료급여증의 철저한 관리를 통한 부정수급 사전차단 강화

- 보장기관이 의료급여증 발급업무를 철저히 관리하도록 지도

- 의료급여증 발급시 수급자가 부정이용을 않도록 안내

- 의료급여기관에서 의료급여증에 의료급여사항(환자성명, 진료일

자, 급여기관명)을 반드시 기록하고, 본인 여부도 철저히 확인하

도록 관련단체의 협조를 요청하는 한편, 강력한 행정지도 실시

. 미이행기관에 대한 불이익 및 이행시 인센티브 부여방안 강구

(7) 의료급여 적정이용을 유도하기 위한 수급자 홍보 실시

- 표준 홍보문안을 작성하여 지자체에 수시로 배포

- 기초생활보장 사업과 병행하여 교육 및 홍보 실시

- 의료급여증 재발급 또는 재사용 확인시 읍면동별 홍보교육 실시

- 우리부 홈페이지를 활용한 사이버 홍보 실시

<> 관리체계 보강

(8) 지자체별 진료비 절감 추진 및 인센티브 부여

- 재정절감 실적을 분기별로 평가하여 통보

. 지자체별 1인당 진료비, 기금조성 현황, 사후관리 실적 등을

우리부 홈페이지에 게재

. 부진 지자체에 대하여 현지점검 실시

- 재정절감 우수 지자체에 대하여는 인센티브 부여

. 우리부의 지자체 지원사업의 우선 선정권 배정

. 우수한 지자체 및 공무원에 대한 정부포상 추진 및 부진한 지

자체는 포상 제외

. 우수 공무원에 대한 단기 해외연수 실시

- 지자체의 의료급여 담당자 및 사회복지전담공무원 교육 강화

. 실제 수급권자와 빈번한 접촉이 있는 관련 공무원들에 대한 교

육을 강화하여 환자들의 자발적인 비용절감 노력을 유도(연 2

회 실시)

- 의료급여 시행 1주년에 즈음한 외부기관의 성과평가 실시

. 외부 전문기관에 의한 의료급여 실태조사 및 문제점 분석

. 개선방안 모색을 위한 세미나 개최 추진(2002.9월 예정)

(9) 건강공단 및 심평원의 사후관리 지원기능 강화

- 지자체의 사후관리 인력 및 능력이 부족함에 따라, 공단 및 심평

원의 사후관리 지원기능을 강화

- 정기적인 자료 제공, 사후관리 기법 교육 등 실시

. 51개 희귀질환 안내집, 급여일수 산정방법 안내 등 지자체의

원활한 업무 수행을 위한 자료집 발간, 보급 추진(2002.2월)

(10) 정부, 건강공단 및 심평원의 관리조직 및 정보시스템 보강

- 의료급여 담당조직간 정보연계 시스템 강화

. 업무정보 유통을 위한 홈페이지 개설(2002.2월)

. 의료기관 및 약국 등의 자격확인 시스템 구축(2002.2월)

- 우리부의 의료보호과 직제 반영, 지자체의 의료급여 전담인력 보

강 추진

- 공단의 진료비 지급, 사후관리 및 정보관리 인력·조직 보강

- 심평원의 심사 및 실사담당 인력·조직 보강(의료급여실 신설)

- 의료급여비용 청구내역 경향조사(심평원)

. 의료급여비용 명세서 표본조사를 실시하여 청구항목별 경향을

파악하여 정책자료, 심사기준 및 수가개선 자료로 활용

. 의료급여비용 명세서의 10대분류 항목을 기준으로 분석

- 의료급여 관련 행정해석 전산화 구축(상반기)

. 다양한 검색어를 통한 조회기능으로 보장기관 및 의료급여기관

이 심평원 홈페이지를 통해 조회가능

☞ 수급자 관리 및 진료업무에 활용

4. 2002년도 기금운영 전망

o 2001년 대비 금년도 급여비가 5% 증가시 2,703억원 부족 예상

- 금년에는 수가 동결, 수급자수 동결 및 1종 전환을 억제할 것이므

로 급여비 인상율을 5%로 가정

(단위 : 억원)

===================================================================

2002년 예산     2002년 급여비 가정       과부족(A-B)

급여비 ------------------ -------------------- --------------------

증가율  계  과년도  금년    계    당해  전년도   계    국고  지방비

(A)  체불  순예산   (B)  년도분   분

해소용

-------------------------------------------------------------------

0%  22,291 2,103 20,188 23,935 21,192 2,743 △1,644 △1,266 △378

5%                      24,994 22,251       △2,703 △2,081 △622

===================================================================

o 재정건전화 대책을 시행, 약 2,700억원을 절감하여 금년말에는 균형

재정 달성을 추진

<2002년도 재정 전망>

(단위 : 억원)

===================================================================

2002년도 진료비 적자 추계액(B)

2002년 재정적자 추계 2001년말 순적자 ------------------------------

(A+B)              (A)      급여비 증가율 진료비 적자 추계

-------------------------------------------------------------------

1,644              640             0%            1,004

2,703         (2,743-2,103)        5%            2,063

3,763                             10%            3,123

===================================================================

주) 최근 5년간 1인당 평균 진료비 25.2%, 총진료비 29.0%, 수가는 15.3%

가 증가하였으나 의약분업 효과, 기초생활보장에 따른 1종 수급권자

증가, 수가 변동 등의 변수가 진료비에 영향을 미칠 가능성이 없으

므로 5% 증가로 추계

<2002년도 추진목표 및 전망>

o 2002년말 기준 약 2,703억원 부족 예상

o 제도개선으로 1,600억원 절감 추진

- 급식비 일부 본인부담시 직접 절감효과 : 226억원(10개월분)

. 간접 효과(입원 억제) 포함시 연간 약 800억원 절감 예상

- 급여일수 제한관련 400일 초과급여자 진료비(연간 4,000억원)중 20%

억제시 연간 800억원 재정절감 예상

o 재정건전화 대책으로 1,100억원 절감 추진

- 의료공급자 및 수급권자 관리 강화

- 정부(보건복지부, 지자체)와 건강보험공단, 심평원의 의료급여 관리

역량을 보강

- 정부, 의료공급자, 건강공단·심평원간 정보 연계체제 강화

⇒ 2002년을 "건전재정 정착 원년의 해"로 설정하여 균형 재정의 달

성 및 진료비 체불 해소