『병(의)원의 의료비 허위ㆍ부당 청구관련 기획조사』결과

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금융감독원 보험검사국 보험조사팀 3786-7493

□ 금융감독원, 손해보험협회 및  보험업계 합동으로 병(의)원의  교통사고

환자에 대한 허위진단서 발급, 진료비 과다청구  등 의료기관의 도덕적

해이를 방지하고 보험금 누수방지를 위하여 의료기관의 부당 진료행위

에 대한 실태를 조사(조사반원 10명, '01. 7 ∼ '01.12)하여

o 부당 진료 및 과잉청구 혐의가 있는 57개  병(의)원(총 예상 편취금액

: 89억원)에 대하여 서울지방검찰청 외 13개 수사기관에 수사의뢰

o 문제 병(의)원을  조사하는 과정에서 드러난  보험사기혐의자 284명(총

예상 편취금액  : 22억원)에  대하여 송파경찰서  외 3개  수사기관에

수사 의뢰

□ 수사의뢰 병(의)원의 주요 혐의내용을 보면

o 경미한 환자에 대한 장기 치료 후 진료비 청구 또는 대가 수수

<사례>

전북 군산 소재 D정형외과 원장은 01년 5월 자신의 친구가 교통사고 피해시

자신도 같은 차량에  탑승하고 있던 것으로 가장 허위  입원한 후 허위로

휴유장애 진단을 발급받아 보험사로부터 1,200만원을 편취

o 불필요한 고가의 검사실시 후 검사료 청구 또는 리베이트 수수

<사례>

경기 고양시 소재 P 방사선과 원장은 자신의 병원에 CT, MRI 등 특수

촬영 기기를 갖추어 놓고 서울  및 경기 일원의  각 정형외과 의사들을

포섭 자신의 병원으로 환자를 의뢰하는 댓가로 매 촬영시 8만원씩을 리

베이트로 수수

o 외출ㆍ외박 등 부재환자에 대한 진료비 과잉 청구

<사례>

서울 동대문구 소재 G의원 원장은 택시운전기사가  교통사고 피해를 입고

래원하자 통원치료만 하고도 45일간 입원한 것으로 챠트를 허위 기재한

후 보험사에 약 400만원의 보험금을 편취

o 허위 입원, 허위 청구 및 과잉ㆍ허위진단서 발급 등

<사례>

서울 강북구 S의원 원장은 교통사고 환자에게 물리치료, 주사등을 시술

치 않고도 입원기간중 전회  시술한 것으로 치료명세표에  허위기재 한

후 보험사에 허위청구 하는 수법으로 약 1억5천만원의 보험금을 편취

<사례>

경기 남양주시 소재 L정형외과 의사는 입원중인 환자에게 수술을  하지

않고도 건인대 재건술 수술을 시술한 것으로 챠트를 허위  기재하여 마

취료, 수술료 등을 편취

□ 기획조사의 결과로 나타나는 효과는

o 보험사기 예방 기여

- 금번 기획조사를  실시한 결과  직접적인 보험사기 적발효과보다  조사

지역 전체의 입원율 및 진료비 청구내역이 감소하는 등 의료기관의 부당

진료행위 예방에 기여

o 보험회사의 손해율 개선

- 기획조사 실시 후 병원별로 자체적인 부당행위 근절 등  정화 노력으로

부당하게 청구되는 보험금이 감소함에 따라 보험회사의  손해율 개선에

상당한 효과

o 업계간 공조 체제 구축

- 보험사기 사건은 다수 회사가 관련되어 있음에도 각 사의 이해관계에

따라 협조관계가 미흡하였으나 동 조사를 통하여  공조 체제에 대한 인식

제고로 향후 조사시 긴밀한 공조체제를 유지할 것으로 예상됨

□ 향후 보험사기와 관련된  조사는 아래와 같이 조직적이고  지능화된 보험

범죄에 대하여 지속적으로 추진할 계획임

o 보상합의 브로커 등 전문적인 보험사기단에 대한 기획조사 추진

o 고급 차량 전문절도단에 대한 기획조사 추진

o 병(의)원의 부당의료 행위에 대한 지속적인 기획조사 실시

< 참고 >

o 년간 보험사기 규모는 지급보험금 11조원의  약 10%인 1조원으로

추정하고 있음.