피부과 등 동네의원 45곳 기획실사결과, 대부분 부정청구

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보건복지부 보험관리과 503-7572

<> 요약

o 보건복지부가 지난 1/4분기 진료비가 크게 늘어난 원인 등을 파악하기 위해

- 정형외과·피부과 등 동네의원 45곳에 대해 기획실사를 실시한 결과, 43곳

에서 부정청구나 과잉진료를 한 것으로 확인되었다.

o 주요 부정청구 및 과잉진료 사례로는

- 보험이 안 되는 점·여드름을 제거하고 종기 등 가짜상병을 붙여 허위 청구

하거나

- 진찰료 전액을 청구할 목적으로 잦은 진찰이 필요 없는 관절염 등 만성퇴행

성 환자에게 물리치료를 할 때마다 형식적인 진찰을 하는 것으로 나타났다.

o 복지부는 부정청구기관에 대해 업무정지 등의 행정처분을 하고, 허위·부정

청구금액이 큰 6개 의원에 대해서는 형사고발 할 방침이며

- 이후에도 이들 진료과목 의원들의 과잉·편법 진료와 허위·부정 청구가 시

정되지 않는 경우, 하반기에 이들 진료과목에 대해 전면확대조사를 실시할

계획이라고 밝혔다.

o 또한, 10월부터는 진료비가 크게 늘어난 마취통증의학과·재활의학과 의원,

고가약 집중처방기관, 감기 등 급성호흡기질환의 환자당 진료비가 높은 소아

과·이비인후과 등의 의원과 치과의원에 대해서도 기획실사를 계획하고 있다

고 밝혔다.

o 아울러, 복지부는 금번 실사결과와 향후 실사방향을 의협 등 관련단체에 알려

과잉진료 및 부정청구가 자율시정될 수 있도록 분위기 조성에 적극 협조해 줄

것을 요청했다.

<> 주요 내용

o 보건복지부는 그 동안 허위·부정청구가 의심되는 기관에 대한 조사를 대폭

확대하고 상향조정된 행정처분기준에 의한 처벌강화 및 형사고발로 허위청구

는 점차 줄어들고 있는 반면

- 잦은 내원유도, 고가약 집중처방, 단순감기를 급성기관지염으로 바꾸어 청

구하는 상병왜곡 등 과잉·편법 진료기관이 늘어나고 있는 것으로 판단하고

- 동네의원이 계속 증가하고 있는데도 오히려 의원당 수입이 늘어난 정형외과

및 신경외과와 점·여드름 등 보험대상이 아닌 진료가 많은 피부과 의원 45

곳을 대상으로

- 진료비가 늘어난 원인을 파악하고 적정 또는 부정청구 여부를 조사하기 위

해 금년 6월 및 7월에 기획실사를 실시했다고 밝혔다.

o 의원 45곳에 대한 조사결과, 43곳에서 과잉 또는 부정청구가 확인되었으며,

그 주요 내용으로는

- 우선 피부과의원의 경우, 15곳 중 13개소에서 허위·부정청구가 적발되었는

데

. 이 중 11개소가 보험이 안 되는 점·여드름·주근깨 등을 제거해주고 일

반수가로 환자에게 진료비를 받고는 종기 등 보험이 되는 가짜상병을 붙

여 공단에 진료비를 허위 청구한 것으로 밝혀졌다.

. 특히 서울소재 S피부과의원의 경우, 수진자의 콧등에 있는 점 2개를 일반

수가인 58,000원을 받고 제거해 주고는 다시 보험이 되는 「피부양성종양」

이라는 가짜상병을 붙여 공단에 81,630원을 허위청구하는 등 2001.3월부

터 2002.4월까지 총 422명의 수진자를 대상으로 17,500천원을 공단에 부

정청구했다고 설명했다.

- 정형외과와 신경외과의 경우, 30곳 모두에서 부정청구가 적발되었고 이중

22곳에서는 과잉·편법진료가 확인되었는 바, 그 주요내용으로는

. 의사의 진찰없이 물리치료만을 실시했는데도 진찰료를 과다산정(기준금액

2,650원 → 7,800원 청구)하거나

. 경남 K신경외과의원에서와 같이 만성퇴행성질환인 『양측무릎관절증』으

로 2002.3월에 19일간 물리치료를 실시한 환자에 대해 19일 내내 진찰을

한 것으로 보험청구하는 등

. 대부분의 의원에서 진찰료전액을 청구할 목적으로 잦은 진찰이 필요 없는

관절염 등 만성퇴행성 환자에게 물리치료를 실시할 때마다 형식적인 진찰

을 함으로서 보험재정이 낭비되고 있는 사례가 다수 확인되었다고 밝혔다.

※ 동네의원보다 중증환자가 찾는 종합병원에서는 진찰시 1주 내지 3주 정

도의 물리치료 처방을 하고 물리치료를 다 받고 난 후 치료경과 확인을

위해 진찰을 하고 있음.

o 실사결과, 부정청구가 확인된 43개소 중 부당사실이 경미한 9개소를 제외한

34개소에 대해 업무정지 등의 행정처분을 하고, 허위·부정청구금액이 큰 S피

부과의원 등 6개 의원에 대해서는 사기죄 등으로 형사고발 할 방침이다.

o 그리고, 금번 기획실사에서 보험재정의 낭비요인으로 드러난 과잉·편법 진료

와 부정청구 형태가 사전에 차단될 수 있도록 만성퇴행성 환자에 대한 장기

물리치료시 진찰료 산정횟수를 제한하는 등 요양급여 관련제도를 개선할 계획

이라고 설명했다.

o 기획실사 후에도 이들 진료과목 의원들의 과잉·편법 진료와 허위·부정청구

가 시정되지 않는 경우, 하반기에 이들 진료과목에 대해 전면 확대조사를 실

시할 계획이라고 밝혔다.

o 또한, 10월부터는 지난 1/4분기 진료비가 크게 늘어난 마취통증의학과·재활

의학과 의원, 중복진료 다빈도기관, 제왕절개분만율이 높은 산부인과 병·의

원, 처방의약품의 품목수 과다 및 고가약 집중처방으로 약제비지표가 높은 기

관, 감기 등 급성호흡기질환의 환자당 진료비가 높은 소아과·이비인후과 등

의 의원과 치과의원에 대해서도 기획실사를 계획하고 있다고 밝혔다.

o 이와 아울러, 금번 실사결과와 향후 실사방향을 의협과 개원의협의회 등 관련

단체에 알려 과잉진료와 부정청구가 자율시정될 수 있도록 분위기 조성에 적

극 협조해 줄 것을 요청하였다.

1. 조사배경

o 차등수가제 도입 등 정부의 재정안정대책 및 의료기관 수의 증가에도 오히려

수입이 늘어난 정형외과 및 신경외과 의원과

o 점·여드름 등 보험대상이 아닌 진료가 많은 피부과의원을 대상으로

o 진료비가 늘어난 원인과 적정 또는 부정청구 여부를 확인·조사하기 위해 기

획실사 실시

※ 의료계에서는 보험재정안정을 위해 국민들이 적정진료를 받을 권리를 훼손

시킨다는 이유로 반발

<진료과목별 의원당 총진료비>

- 2001.1/4 : 이비인후과(116,390천원) → 안과(107,184천원) → 정형외과

(101,930천원)

- 2002.1/4 : 정형외과(109,464천원) → 안과(103,861천원) → 신경외과

(97,336천원)

2. 조사개요

o 조사대상기관 : 의원 45개소

- 1차(2002.6.17-7.3) : 30개소(정형외과 15, 피부과 15)

- 2차(2002.7.4-7.24) : 15개소(신경외과 15)

o 대상기관 선정기준

- 지역별(시·군·구), 진료과목별로 의사 1인당 월평균진료비가 높은 순으로

선정

o 중점조사내용

- 진료비가 증가한 원인 분석

- 내원일수 부풀리기 등 허위청구 여부

- 보험대상이 아닌 점, 여드름, 주근깨 등을 치료하고 피부농양 등 보험급여

상병으로 이중청구 여부

3. 조사결과

o 정형외과, 피부과 등 3개과목 동네의원 45개소에 대한 기획실사 결과

- 보험이 안되는 점·여드름을 제거하고 종기 등 가짜상병을 붙여 허위청구

하는 등 43개소에서 부정청구

※ 정형외과 15개소중 15개소, 신경외과 15개소중 15개소, 피부과 15개소

중 13개소

※ 부정청구금액 : 6억 4천만원

- 진찰료전액을 청구할 목적으로 관절염 등 만성퇴행성 환자에게 물리치료를

할 때마다 형식적인 진찰을 함으로써 보험재정 낭비

- 허위·부정청구 금액이 큰 S피부과의원 등 6개 의원에 대해서는 사기죄 등

으로 형사고발

(1) 피부과의원

o 진료비 이중청구

- 보험이 안되는 점·여드름·주근깨 등을 제거해 주고 일반수가로 수진자

에게 진료비를 받고는 보험이 되는 피부성 농양 등의 가짜상병을 붙여 진

료비를 이중청구(S피부과의원 등 11개소)

※ 조사대상 피부과의원 15개소 중 11개소(73%)에서 동 유형이 확인된 사

실에 비추어 전국적인 현상일 것으로 추정

o 처치료 부정청구

- 아토피성 피부염 등에 실시한 자외선치료(1,760원) 대신 수가가 높은 피

부광화학요법(15,330원)을 한 것처럼 부정청구(S피부과의원)

(2) 정형외과·신경외과의원

o 진찰료 과잉·부정청구

- 의사의 진찰없이 물리치료만을 실시했음에도 진찰료 전액(7,800원) 청구

(U정형외과의원 등 8개소)

※ 의사의 일시처방에 따라 물리치료만 행한 경우에는 재진진찰료(7,800원)

중 기본진찰료(5,300원)의 50%(2,650원)만을 청구토록 규정

- 정형외과·신경외과 30곳 중에서 K신경외과의원 등 22개 기관에서는 재진

진찰료를 전액 청구할 목적으로 잦은 진찰이 불필요한 만성퇴행 질환자에

게 형식적 진찰을 실시함으로써 보험재정을 낭비하는 현상 초래

* 동네의원보다 중증환자가 찾는 대부분의 종합병원에서는 만성퇴행성환자

의 경우 1주 내지 3주 정도 물리치료를 일시에 처방하여 수진자가 처방

된 물리치료를 다 받고 난 후 의사가 치료경과 등을 확인하기 위해 진찰

을 하고 있음.

o 물리치료료 부정청구

- 통증을 완화시키기 위해 실시한 경피적 전기신경자극치료(TENS:2,440원)

대신 수가가 높은 간섭파전류치료(ICT:3,330원)를 한 것처럼 부정청구(M

정형외과의원 등 4개소)

※ 경피적 전기신경자극치료와 간섭파전류치료는 치료방법이나 시술소요시

간이 유사

- TENS장비를 ICT장비보다 많이 보유하고 있음에도 대부분 수가가 높은 ICT

를 시술한 것으로 청구(P신경외과의원 등)

<P신경외과의원의 장비보유대수 및 청구횟수 현황(2001.11-2002.4)>

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TENS(2,440원)              ICT(3,330원)

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장비보유대수                          10(71.4%)                  4(28.5%)

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물리치료청구횟수                    1,000회(6.3%)            15,000회(93.7%)

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- 추간판탈출증(일명 디스크) 환자에게 견인치료(Traction), 운동요법을 실

시하지 않았음에도 실시한 것처럼 부정청구(E정형외과의원 등 3개소)

o 진료비 이중청구

- 뉴클레오톰(디스크제거용장비)을 이용한 관혈적 척추디스크수술은 비급여

대상임에도 재료대는 비급여로 환자에게 부담시키고 수술료는 보험급여가

되는 추간판제거술로 청구(S신경외과의원)

o 무자격자 진료행위

- 골절수술 등 수술시 마취과전문의가 아닌 방사선사에게 전신마취를 하게

하고 부정청구(O정형외과의원)

※ 최근 마취과(마취통증의학과)전문의 부족으로 초빙이 어렵다는 이유로

2001.7월에서 2002.3월까지 수술환자 33명에 대해 방사선사가 전신마

취 실시

·전신마취료(1시간 기준) : 64,720원

o 본인부담금 과다징수

- 환자의 질병진단 목적으로 실시한 컴퓨터단층촬영(CT)을 비급여 대상으로

처리하거나

- 수술 후 통증완화 목적의 통증자가조절법(PCA)을 시술해주고 보험수가보

다 1인당 6∼10만원을 더 얹어 징수하는 등 본인부담 과다징수도 다수 적

발

※ 통증자가조절법 : 통증완화를 위해 환자 스스로가 진통제 등의 약물주

입을 조절할 수 있는 장치를 부착해주는 행위로서 비

용은 1인당 4-8만원임.

4. 향후 조치계획

<> 행정처분 등

o 부정청구가 확인된 43개소 중 34개소에 대해서는 요양기관업무정지처분(최

저 : 10일, 최고 : 142일)

- 부당사실이 경미한 9개소에 대해서는 부당이득금만 환수

o 허위·부정청구가 상대적으로 큰 의원에 대해서는 형사고발(사기죄 등)

- S피부과(95,400천원),  L피부과(17,700천원)

M정형외과(46,990천원),  E정형외과(24,600천원)

O정형외과(16,000천원), S신경외과(100,000천원)

o 무면허 의료행위 등 의료법 위반행위에 대해서는 관련국에 통보(O정형외과

의원)

<> 제도개선 검토사항

o 반복 물리치료 환자에 대한 진찰료 산정기준 개선

- 잦은 진찰이 불필요한 만성퇴행 질환자에게 물리치료를 할 때마다 형식적

인 진찰을 하는 등의 과잉·편법 진료를 통한 재정낭비를 방지하기 위해

진찰료 산정기준 개선방안 강구

☞ 만성퇴행성 질환자에 대한 장기 물리치료시 진찰료 산정횟수 제한 등

검토

o 일부 물리치료 수가항목 조정

- 전류를 이용한 경피적 전기신경자극치료(TENS : 2,440원)와 간섭파전류치

료(ICT : 3,330원)는 소요시간이나 위험도, 자원의 양이 유사한 물리치료

임에도

- 수가차이가 크고 환자의 식별이 불가능할 뿐만 아니라 실사시 확인도 어

렵기 때문에 실제로는 시술하지 않는 간섭파전류치료비용으로 청구하는

현상 유발

·TENS 장비가격 : 100만원 내외, ICT 장비가격 : 200-600만원 내외

·의료기관에 따라서는 특별한 구분없이 활용 가능한 장비로 시술해주는

사례도 있음.

☞ 경피적 전기신경자극치료(TENS)와 간섭파전류치료(ICT)의 수가차이

를 축소 조정하는 방안검토

<> 기타 사항

o 기획실사 후에도 과잉·편법 진료와 허위·부정청구가 시정되지 않는 경우,

하반기에 해당 진료과목에 대해서는 전면 확대조사 실시 및 심사 강화

o 10월부터는 지난 1/4분기 진료비가 크게 늘어난 마취통증의학과·재활의학

과 의원, 중복진료 다빈도기관, 제왕절개분만율이 높은 산부인과 병·의원,

처방의약품의 품목수 과다 및 고가약 집중처방으로 약제비지표가 높은 기관,

감기 등 급성호흡기질환의 환자당 진료비가 높은 소아과·이비인후과 등의

의원과 치과의원에 대해서도 기획실사 실시

o 금번 실사결과와 향후 실사방향을 의협 및 개원의협의회 등 관련단체에 알

려 과잉진료 및 부정청구가 자율시정될 수 있도록 분위기 조성에 적극 협조

해 줄 것을 요청

<참고1> 진료과목별 동네 의원의 진료비 청구 현황

(2001년도 1/4분기 및 2002년도 1/4분기)

(단위 : 개, 백만원, 천원, %)

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청구기관수        심사결정 총진료비     요양기관당 진료비

진료과목   ------------------- ----------------------- -------------------

2001.  2002. 증감    2001.    2002.  증감  2001.   2002. 증감

1/4    1/4   률      1/4      1/4    률    1/4     1/4   률

----------------------------------------------------------------------------

계      18,610 20,683  11 1,418,810 1,454,743   3  76,239  70,335   -8

----------------------------------------------------------------------------

정형외과       1,171  1,314  12   119,359   143,836  21 101,930 109,464  ★7

안과             828    893   8    88,747    92,747   5 107,184 103,861   -3

신경외과         281    338  20    24,874    32,899  32  88,522  97,336 ★10

이비인후과     1,297  1,408   9   150,957   136,914  -9 116,390  97,240  -16

내과           2,467  2,852  16   223,546   233,266   4  90,615  81,791  -10

마취통증의학과   257    318  24    18,417    24,828  35  71,633  78,075  ★9

(구·마취과)

외과             984  1,024   4    76,654    79,287   3  77,901  77,429   -1

(구·일반외과)

재활의학과       144    180  25     9,098    12,230  34  63,187  67,946    8

결핵과            20     19  -5     1,632     1,280 -22  81,644  67,417  -17

소아과         1,961  2,155  10   149,289   131,837 -12  76,129  61,578  -20

일반의         5,267  5,430   3   351,963   329,482  -6  66,824  60,678   -9

가정의학과       465    567  22    31,423    32,365   3  67,578  57,081  -16

진단방사선과     259    251  -3    12,223    14,267  17  47,196  56,841   20

정신과           458    528  15    25,811    29,936  16  56,356  56,698    1

피부과           562    616  10    39,442    33,592 -15  70,183  54,533  -22

신경과            75     93  24     4,656     4,669   0  62,091  50,206  -19

흉부외과          15     17  13       929       841  -9  61,946  49,487  -20

진단검사의학과     9      8 -11       259       372  43  28,885  46,500   61

(구·임상병리학과)

산부인과       1,802  1,868   4    84,638    85,876   1  46,969  45,972   -2

비뇨기과         676    740   9    35,045    33,142  -5  51,841  44,787  -14

성형외과          54     49  -9       388       388   0   7,191   7,934   10

병리과             2      1 -50        12         2 -84   6,366   2,024  -68

(구·해부병리학과)

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주) *1 자료출처 : 심사결정자료(외래, 입원 포함)

※ 기관당 진료비 : 증가 8 과목, 감소 13 과목

*2 2002.1/4분기 요양기관당 진료비가 높은 순으로 기재

<참고2> 형사고발 대상 요양기관 현황(단위 : 만원, %)

<> S피부과의원(서울)

o 총부당금액 : 9,540

o 부당비율 : 28.00

o 행정처분(추정) : 고발대상 및 업무정지 142일

o 허위 또는 부정청구유형

- 보험급여 대상이 아닌 점·여드름 등을 비급여로 치료하고는 보험급여 가능

한 피부성농양, 종기 등 가짜상병을 붙여 이중청구(원외처방전을 보험으로

발행하여 약제비용이 청구됨)

- 아토피성피부염에 실시한 자외선치료(1,760원)대신 수가가 높은 피부광화학

요법(15,330원)을 한 것처럼 부정청구

<> L피부과의원(전북)

o 총부당금액 : 1,770

o 부당비율 : 8.05

o 행정처분(추정) : 고발대상 및 업무정지 72일

o 허위 또는 부정청구유형

- 보험급여 대상이 아닌 여드름 등을 진료하고 보험급여가 가능한 모낭장애,

응괴성여드름 등의 중한 상병으로 일률적 청구(원외처방전을 보험으로 발행

하여 약제비용 청구)

- 응괴성여드름 상병에 여드름을 짜는 등의 기본처치를 실시하고 10,000원씩

본인부담금을 과다징수

<> M정형외과의원(전남)

o 총부당금액 : 4,699

o 부당비율 : 4.71

o 행정처분(추정) : 고발대상 및 업무정지 70일

o 허위 또는 부정청구유형

- 의사의 진찰행위 없이 물리치료만을 실시했음에도 진찰료 전액(7,800원)을

부정청구

- 전기자극치료(2,440원)를 실시하고는 간섭파전류치료(3,330원)를 한 것으로

청구

- 수액제 500ml를 투여하고 1,000ml를 투여한 것으로, 수액제 500ml에 메토카

르바몰주사 1앰플 투여하고는 2앰플 투여한 것으로 의약품의 실제사용량보

다 부풀려 청구

- 입원환자의 경우 물리치료를 1일 1회 실시하고는 1일 2회 실시한 것으로 청

구

- 관절염 환자에게 하이알주사를 투여하고 법정본인부담금을 초과하여 징수

<> E정형외과의원(서울)

o 총부당금액 : 2,460

o 부당비율 : 7.00

o 행정처분(추정) : 고발대상 및 업무정지 79일

o 허위 또는 부정청구유형

- 추간판탈출증 환자에게 견인치료를 실시하지 않았음에도 실시한 것으로 청

구

- 관절염 환자에게 시술하는 관절강내주사(히루안주)후 보험수가보다 1인당 5

천원 내지 1만5천씩 본인부담금 과다징수

- 입원료는 1일당(12시-다음날 12시)으로 산정해야 하나 입·퇴원을 각각 1일

로 계산하여 입원료를 1일 늘려서 청구

<> O정형외과의원(충북)

o 총부당금액 : 1,600

o 부당비율 : 2.87

o 행정처분(추정) : 고발대상 및 업무정지 40일

o 허위 또는 부정청구유형

- 마취과전문의가 아닌 방사선사에게 전신마취를 하게 하고 마취료 부정청구

- 상아제약세프테졸나트륨주사1g(4,702원)을 투여하고 건풍제약 세프테졸나트

륨주사 1g(5,170원)로 대체청구

- 입원환자의 경우 1일 1회 물리치료 실시 후 1일 2회씩 실시한 것으로 하여

진료비 청구

<> S신경외과의원(부산)

o 총부당금액 : 10,000

o 부당비율 : 5.52

o 행정처분(추정) : 고발대상 및 업무정지 76일

o 허위 또는 부정청구유형

- 의사의 진찰행위없이 물리치료만을 실시하였음에도 진찰료 전액(7,800원)을

청구

- 비급여대상인 뉴클레오톰을 이용한 척추디스크수술 후 수술료를 급여비용으

로 청구 등

<참고3> 하반기 기획실사 대상 및 유형

o 진료과목별 의사 1인당 월평균 진료비가 높은 기관

- 마취통증의학과, 재활의학과 등 일부 진료과목의 과잉·편법 진료

o 같은 날·같은 환자의 중복진료 청구 빈도가 높은 기관

- 동일 소재지 동네의원간 양·한방 의료기관간 중복진료 다빈도 기관

o 같은 질환의 환자당 진료비가 높은 기관

- 감기 등 급성호흡기 질환 및 치아우식증 등 치과분야

o 제왕절개 수술 빈도가 높은 기관

- 자연분만에 비해 제왕절개 수술빈도가 높은 기관

o 처방 의약품 품목수 과다 및 고가약 집중처방 등으로 약제비 지표가  높은 기관

- 약제 적정성 평가결과 최하위 등급 기관

o 저가약으로 임의변경 조제하고 처방전상의 고가약으로 부정 청구할 개연성이 높

은 기관

o 심장혈관 수술용 카테타 등 1회용 카테타 사용 및 청구실태

- 관상동맥 확장 수술용 발룬카테타 등의 청구빈도가 높은 기관