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가짜 진료, 가짜 환자 막아 국민 보험료 지킨다
보건복지부는 ’26.6.5.(금) 하반기에 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓청구 적발을 위한 기획조사를 본격적으로 실시한다고 밝혔다.
- 건강보험 기획조사는 코로나19로 2년간(’24~’25) 중단되었다가 올해 6월 준비기간을 거쳐 빠르면 8월부터 실시하며, 가짜 진료 및 가짜 환자에 대한 거짓청구 등 건강보험 재정 누수의 주요 원인을 집중적으로 점검하는 조사임.
- 조사대상 및 시기는 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 확정 및 사전 예고하며, 건강보험심사평가원 부당청구감지시스템을 활용하여 적발 가능성과 금액이 높은 유형을 중점 분석함.
- 확인된 거짓청구에 대해서는 부당이득금 환수, 최대 1년 업무정지, 과징금(총 부당금액의 5배 이내) 부과와 함께, 1,500만 원 이상 또는 비율 20% 이상 요양기관은 위반사실 공개 등 현행 법령에 근거한 행정처분 및 고발 조치도 실시함.
- 의료법 위반이 확인될 경우 의료인에게 1년 범위 자격정지 처분이 부과될 수 있음.
<붙임> 현지조사 및 기획조사 개요
- 건강보험 기획조사는 코로나19로 2년간(’24~’25) 중단되었다가 올해 6월 준비기간을 거쳐 빠르면 8월부터 실시하며, 가짜 진료 및 가짜 환자에 대한 거짓청구 등 건강보험 재정 누수의 주요 원인을 집중적으로 점검하는 조사임.
- 조사대상 및 시기는 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 확정 및 사전 예고하며, 건강보험심사평가원 부당청구감지시스템을 활용하여 적발 가능성과 금액이 높은 유형을 중점 분석함.
- 확인된 거짓청구에 대해서는 부당이득금 환수, 최대 1년 업무정지, 과징금(총 부당금액의 5배 이내) 부과와 함께, 1,500만 원 이상 또는 비율 20% 이상 요양기관은 위반사실 공개 등 현행 법령에 근거한 행정처분 및 고발 조치도 실시함.
- 의료법 위반이 확인될 경우 의료인에게 1년 범위 자격정지 처분이 부과될 수 있음.
<붙임> 현지조사 및 기획조사 개요
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