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국민의 소중한 보험료 지킨다 가짜 진료·가짜 환자 기획조사 항목 사전 안내
보건복지부는 ’26.7.14.(화) 가짜 진료, 가짜 환자 등 건강보험 거짓 청구 근절을 위해 8월부터 3개월간 ‘거짓청구 다빈도 유형’에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다.
- 부당청구감지시스템 분석 및 외부 인사가 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 다빈도 거짓청구 유형을 선정하였음.
- 주요 조사대상 유형은 입원·내원일수 부풀리기, 비급여 비용 재청구, 미실시 진료행위료 및 치료비용 청구, 의료행위 건수 부풀리기, 무자격자 진료비 청구 등임.
- 적발 시 법령에 따라 최대 1년간 업무정지, 부당금액의 최대 5배 과징금, 명단공표, 의료인 자격정지 등 실효성 있는 제재를 부과할 계획임.
- 보건복지부는 조사항목을 관련 의약단체에 사전 안내하고 각종 누리집에도 게시함과 동시에, 관련 신고포상금 지급 및 AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템 고도화 등 청구문화 개선과 예방활동을 병행할 예정임.
<붙임> 현지조사 및 기획조사 개요
- 부당청구감지시스템 분석 및 외부 인사가 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 다빈도 거짓청구 유형을 선정하였음.
- 주요 조사대상 유형은 입원·내원일수 부풀리기, 비급여 비용 재청구, 미실시 진료행위료 및 치료비용 청구, 의료행위 건수 부풀리기, 무자격자 진료비 청구 등임.
- 적발 시 법령에 따라 최대 1년간 업무정지, 부당금액의 최대 5배 과징금, 명단공표, 의료인 자격정지 등 실효성 있는 제재를 부과할 계획임.
- 보건복지부는 조사항목을 관련 의약단체에 사전 안내하고 각종 누리집에도 게시함과 동시에, 관련 신고포상금 지급 및 AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템 고도화 등 청구문화 개선과 예방활동을 병행할 예정임.
<붙임> 현지조사 및 기획조사 개요
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